Приложение N 1. Заявление о включении в состав участников Программы

Приложение N 1
к правилам учета и формирования
списков молодых семей - участниц
областной целевой программы
"Обеспечение жильем молодых семей
в Оренбургской области на 2011 - 2015 годы"

                    _____________________________________________________

                    (наименование должности и муниципального образования)

                    _____________________________________________________

                                (инициалы, фамилия руководителя)

                    от гражданина(ки) ___________________________________

                    ____________________________________________________,

                                (фамилия, имя, отчество)

                    проживающего(ей) по адресу: _________________________

                    _____________________________________________________

                    _____________________________________________________

                    контактный телефон __________________________________

                                Заявление

     Прошу включить меня, ______________________________________________,

                                    (фамилия, имя, отчество)

паспорт: серия _________ N __________, выданный _________________________

"_____" ______________ ________ г., в состав участников областной целевой

программы "Обеспечение жильем молодых семей  в  Оренбургской   области на

2011 - 2015 годы".

Состав семьи:

супруга (супруг)

________________________________________________________________________,

              (фамилия, имя, отчество, дата рождения)

паспорт: серия _________ N __________, выданный _________________________

______________________________________ "______" ______________ ______ г.,

проживает по адресу _____________________________________________________

Дети

Фамилия, имя, отчество	Дата рождения	Свидетельство о рождении		Адрес проживания
		серия, номер	дата выдачи

     С условиями  участия  в  областной  целевой  программе  "Обеспечение

жильем  молодых  семей  в  Оренбургской  области   на   2011 - 2015 годы"

ознакомлен(а) и обязуюсь их выполнять.

     Я и члены моей семьи  подтверждаем,  что  сведения,  содержащиеся  в

заявлении и представленных документах, являются достоверными и точными на

день, указанный в настоящем заявлении.

     Я и члены моей семьи сознаем, что за представление  ложных  сведений

мы несем ответственность в соответствии  с  законодательством  Российской

Федерации.

_______________________________       ___________       _______________

 (инициалы, фамилия заявителя)         (подпись)            (дата)