Приложение N 2. Форма заявки на участие в конкурсе на право получения из областного бюджета гранта на реализацию социально значимого инвестиционного проекта в сфере энергосбережения и повышения энергоэффективности

Приложение N 2
к положению об организации и
проведении конкурса на
предоставление из областного
бюджета грантов хозяйствующим
субъектам, осуществляющим
инвестиционную деятельность, на
реализацию социально значимых
инвестиционных проектов в сфере
энергосбережения и повышения
энергоэффективности

Форма
заявки на участие в конкурсе на право получения из областного бюджета гранта на реализацию социально значимого инвестиционного проекта в сфере энергосбережения и повышения энергоэффективности

В отдел развития энергетического

потенциала министерства экономического развития, промышленной

политики и торговли Оренбургской

области

Заявка

__________________________________________________________________

(наименование организации хозяйствующего субъекта)

В соответствии с постановлением Правительства Оренбургской области от 27 мая 2010 года N 368-пп "Об утверждении областной целевой программы "Энергосбережение и повышение энергоэффективности в Оренбургской области на 2010 - 2015 годы":

1. Направляем заявку для участия в конкурсе на право получения гранта на реализацию социально значимого инвестиционного проекта в сфере энергосбережения и повышения энергоэффективности

__________________________________________________________________

(наименование социально значимого инвестиционного проекта)

2. Настоящей заявкой подтверждаем осуществление инвестиционной деятельности в сфере энергосбережения и повышения энергоэффективности на территории Оренбургской области.

3. В случае если инвестиционный проект будет признан победителем конкурса, принимаем на себя обязательство не позднее 7 дней со дня опубликования результатов конкурсного отбора социально значимых инвестиционных проектов заключить с министерством экономического развития, промышленной политики и торговли Оренбургской области соглашение на предоставление гранта в сфере энергосбережения и повышения энергоэффективности.

4. Соответствие приоритетным направлениям областной целевой программы "Энергосбережение и повышение энергоэффективности в Оренбургской области на 2010 - 2015 годы" _________________________________________________________________________ _______________

5. Срок действия гранта в сфере энергосбережения и повышения энергоэффективности _________________________________________________________________________ _______________

6. Объемы и источники финансирования проекта:

Наименование показателя	Ранее понесенные затраты (тыс. рублей)	Необходимый объем финансирования (тыс. рублей)
Источники финансирования инвестиционного проекта - всего, в том числе:
собственные средства
кредитные средства
средства федерального бюджета
средства областного бюджета по гранту
средства местного бюджета
средства из иных источников

7. Перечень мероприятий социально значимого проекта

N п/п	Наименование мероприятия по проекту	Сумма (тыс. рублей)
1.
2.
3.
	Итого

8. Ожидаемые результаты от реализации социально значимого инвестиционного проекта.

N п/п	Наименование показателя	Единица измерения
1.
2.
3.
	Итого

9. К заявке на участие в конкурсе прилагаем документы в соответствии с перечнем документов в количестве __________ листов.

10. Почтовый и электронный адреса: ____________________________________________

11. Номер телефона и факса: __________________________________

Руководитель организации хозяйствующего субъекта

_______________ (подпись) ___________________ (инициалы, фамилия)

М.П.

"____" ________________ г.