Приложение N 1. Заявка для участия в конкурсе по отбору семейных животноводческих ферм

Информация об изменениях:

Постановлением Правительства Оренбургской области от 31 января 2017 г. N 54-п настоящее приложение изложено в новой редакции, вступающей в силу после официального опубликования названного постановления

См. текст приложения в предыдущей редакции

Приложение N 1
к порядку проведения на территории Оренбургской
области конкурса по отбору семейных
животноводческих ферм

(с изменениями от 3 февраля 2014 г.,
31 января 2017 г.)

В конкурсную комиссию
по отбору начинающих фермеров,
семейных животноводческих ферм и
сельскохозяйственных потребительских
кооперативов на получение грантов

Заявка
для участия в конкурсе по отбору семейных животноводческих ферм

1. Глава крестьянского (фермерского) хозяйства:

Фамилия ___________________________________________________

Имя _______________________________________________________

Отчество ___________________________________________________

ОГРНИН ___________________________________________________

Дата регистрации ___________________________________________

ИНН ______________________________________________________

Основной код по ___________________________________________.

2. Пол (нужное подчеркнуть) мужской, женский.

3. Сведения о рождении:

дата рождения ____________________________________________

место рождения ___________________________________________.

4. Гражданство (гражданин Российской Федерации, иностранный гражданин, лицо без гражданства) (нужное подчеркнуть).

5. Место жительства в Российской Федерации:

почтовый индекс __________________________________________

субъект Российской Федерации _____________________________

район ___________________________________________________

город ___________________________________________________

населенный пункт ________________________________________

улица (проспект или другое) _______________________________

номер дома (владения) ___________________________________

корпус (строение) ________________________________________

квартира (офис) __________________________________________.

6. Контактные номера телефонов ___________________________.

7. Адрес электронной почты _______________________________.

8. Данные документа, удостоверяющего личность:

вид документа, удостоверяющего личность __________________

серия ___________ номер ___________ дата выдачи __________

кем выдан _______________________________________________

код подразделения ______________________________________

9. Количество совместно проживающих членов семьи, включая заявителя

__________________________________________________________.

10. Количество членов крестьянского (фермерского) хозяйства, включая заявителя

__________________________________________________________.

11. Опыт ведения личного подсобного хозяйства до создания крестьянского (фермерского) хозяйства (да/нет) ___________.

12. Средняя численность работников заявителя за предшествующий календарный год*) ___________.

13. Численность работников заявителя на момент подачи заявки ___________.

14. Среднемесячная заработная плата в крестьянском (фермерском) хозяйстве на момент подачи заявки ___________ рублей.

15. Образование заявителя (общее, начальное профессиональное, среднее профессиональное, высшее) (нужное подчеркнуть).

16. Три последних места работы:

Месяц и год		Должность с указанием организации (включая учебу, военную службу, предпринимательскую деятельность и другое)	Адрес организации
поступления	ухода

17. Хозяйство, главой которого является заявитель, соответствует критериям для микропредприятий, установленным законодательством Российской Федерации (отметить да/нет) ___________.

18. Заявитель ранее являлся получателем грантов на развитие малого и среднего предпринимательства, в том числе гранта на создание и развитие крестьянского (фермерского) хозяйства, грантов на развитие семейных животноводческих ферм, выплат, полученных на содействие самозанятости безработных граждан, средств финансовой поддержки в виде субсидий, полученных в соответствии с Федеральным законом от 24 июля 2007 года N 209-ФЗ "О развитии малого и среднего предпринимательства в Российской Федерации" (отметить да/нет) ___________.

19. Выручка от реализации товаров (работ, услуг) без учета налога на добавленную стоимость или балансовая стоимость активов (остаточная стоимость основных средств и нематериальных активов) заявителя за предшествующий календарный год не превышает 120 млн. рублей (отметить да/нет) ___________.

20. Среднегодовой объем реализации сельскохозяйственной продукции с момента регистрации крестьянского (фермерского) хозяйства ___________ рублей.

21. На момент подачи заявки на расчетном счете/счетах заявителя находятся денежные средства в сумме ___________ рублей.

22. На момент подачи заявки в собственности заявителя и членов его крестьянского (фермерского) хозяйства находится недвижимое имущество, используемое в сельскохозяйственном производстве, общей стоимостью ___________ рублей.

23. На момент подачи заявки в собственности заявителя и членов его крестьянского (фермерского) хозяйства находится движимое имущество, используемое в сельскохозяйственном производстве, общей стоимостью ___________ рублей.

24. На момент подачи заявки в собственности у заявителя и членов его крестьянского (фермерского) хозяйства находится земельный участок из земель сельскохозяйственного назначения площадью ___________ гектаров пашни, ___________ гектаров иных угодий.

25. На момент подачи заявки в аренде у заявителя и членов его крестьянского (фермерского) хозяйства находится земельный участок из земель сельскохозяйственного назначения площадью ___________ гектаров пашни, ___________ гектаров иных угодий.

26. Фактическое местонахождение крестьянского (фермерского) хозяйства (основных производственных фондов):

почтовый индекс __________________________________________

субъект Российской Федерации _____________________________

район ___________________________________________________

населенный пункт _________________________________________

улица ___________________________________________________

номер дома (владение) ____________________________________.

27. Необходимая сумма гранта на развитие семейной животноводческой фермы ___________ рублей.

Документы представлены в соответствии с пунктами 6 и 7 порядка проведения на территории Оренбургской области конкурса по отбору семейных животноводческих ферм.

Перечень документов указывается в описи.

Мною подтверждается, что сведения, содержащиеся в заявке, достоверны и соответствуют представленным документам.

Подтверждаю свое согласие на передачу и обработку моих персональных данных в соответствии с законодательством Российской Федерации.

Подтверждаю, что я в полном объеме ознакомлен со всеми нормативными правовыми актами (включая приказы), регулирующими правоотношения по предоставлению грантов.

Заявитель ______________

(подпись)

____________________________

*Определяется в соответствии с приказом Федеральной службы государственной статистики от 30 декабря 2011 года N 531.

Опись
документов, представленных заявителем в министерство для участия в конкурсе по отбору семейных животноводческих ферм

Глава крестьянского (фермерского) хозяйства

__________________________________________________________

(фамилия, имя, отчество)

представил(а) в конкурсную комиссию следующие документы*):

N п/п	Наименование документа и его реквизиты**)	Количество листов	Номер страницы

(наименование должности работника, принявшего документы)		(подпись)		(инициалы, фамилия)

Дата и время принятия заявки ____________________________

Номер заявки __________________________________________

Заявитель
		(инициалы, фамилия)		(подпись)

____________________________

*В случае если одного листа недостаточно для описи всех представленных документов, заполняется следующий(ие) лист(ы) с индексом "а", при этом внизу листа(ов) ставится подпись заявителя.

**Указываются дата и номер документа для писем, договоров, справок, выписок.