Приложение N 1. Заявка для участия в конкурсе по отбору начинающих фермеров

Информация об изменениях:

Постановлением Правительства Оренбургской области от 29 декабря 2016 г. N 1004-п настоящее приложение изложено в новой редакции, вступающей в силу после официального опубликования названного постановления

См. текст приложения в предыдущей редакции

Приложение N 1
к порядку проведения
на территории Оренбургской области
конкурса по отбору начинающих фермеров

(с изменениями от 3 февраля 2014 г.,
17 марта 2015 г., 29 декабря 2016 г.)

В конкурсную комиссию
по отбору начинающих фермеров,
семейных животноводческих ферм и
сельскохозяйственных потребительских
кооперативов на получение грантов

Заявка
для участия в конкурсе по отбору начинающих фермеров

1. Данные крестьянского (фермерского) хозяйства:

Фамилия ________________________________________________________

Имя ____________________________________________________________

Отчество ________________________________________________________

ОГРНИН ________________________________________________________

Дата регистрации _________________________________________________

ИНН ____________________________________________________________

Основной код по _________________________________________________.

2. Пол (нужное подчеркнуть) мужской, женский.

3. Сведения о рождении:

дата рождения ___________________________________________________

место рождения __________________________________________________.

4. Гражданство (гражданин Российской Федерации, иностранный гражданин, лицо без гражданства) (нужное подчеркнуть).

5. Место жительства в Российской Федерации:

почтовый индекс __________________________________________________

субъект Российской Федерации _____________________________________

район ____________________________________________________________

город ____________________________________________________________

населенный пункт _________________________________________________

улица (проспект или другое) ________________________________________

номер дома (владение) ____________________________________________

корпус (строение) _________________________________________________

квартира (офис) __________________________________________________.

6. Контактные номера телефонов ___________________________________

Адрес электронной почты _________________________________________.

7. Данные документа, удостоверяющего личность:

вид документа, удостоверяющего личность __________________________

серия _______________ номер ________________ дата выдачи __________

кем выдан _______________________________________________________

код подразделения _______________________________________________.

8. Количество совместно проживающих членов семьи, включая заявителя _________.

9. Количество членов крестьянского (фермерского) хозяйства, включая заявителя _________.

10. До регистрации в качестве индивидуального предпринимателя заявитель осуществлял ведение личного подсобного хозяйства (отметить да/нет) _________.

11. Средняя численность работников заявителя за предшествующий календарный год*) _________.

12. Численность работников заявителя на момент подачи заявки _________.

13. Среднемесячная заработная плата в крестьянском (фермерском) хозяйстве на момент подачи заявки

_____________________________________________________________ рублей.

14. Образование заявителя (общее, начальное профессиональное, среднее профессиональное, высшее) (нужное подчеркнуть).

15. Три последних места работы:

Месяц и год		Должность с указанием организации (включая учебу, военную службу, предпринимательскую деятельность и другое)	Адрес организации
поступление	уход
1	2	3	4

16. Заявитель осуществлял предпринимательскую деятельность в течение последних 3 лет до даты его регистрации, указанной в пункте 1 настоящей заявки (отметить да/нет) _________.

17. Заявитель ранее являлся получателем грантов на развитие малого и среднего предпринимательства, в том числе гранта на создание и развитие крестьянского (фермерского) хозяйства, грантов на развитие семейных животноводческих ферм, выплат, полученных на содействие самозанятости безработных граждан, средств финансовой поддержки в виде субсидий, полученных в соответствии с Федеральным законом от 24 июля 2007 года N 209-ФЗ "О развитии малого и среднего предпринимательства в Российской Федерации" (отметить да/нет) _________.

18. Выручка от реализации товаров (работ, услуг) без учета налога на добавленную стоимость или балансовая стоимость активов (остаточная стоимость основных средств и нематериальных активов) заявителя за предшествующий календарный год не превышает 120 млн. рублей (отметить да/нет) _________.

19. Объем реализации сельскохозяйственной продукции с момента регистрации крестьянского (фермерского) хозяйства ________________ рублей.

20. На момент подачи заявки на расчетном счету/счетах заявителя находятся денежные средства в сумме ________________ рублей.

21. На момент подачи заявки в собственности заявителя и членов его крестьянского (фермерского) хозяйства находится недвижимое имущество, используемое в сельскохозяйственном производстве, общей стоимостью ________________ рублей.

22. На момент подачи заявки в собственности заявителя и членов его крестьянского (фермерского) хозяйства находится движимое имущество, используемое в сельскохозяйственном производстве, общей стоимостью ________________ рублей.

23. На момент подачи заявки в собственности у заявителя и членов его крестьянского (фермерского) хозяйства находится земельный участок из земель сельскохозяйственного назначения площадью ________________ гектаров пашни, ________________ гектаров иных угодий.

24. На момент подачи заявки в аренде у заявителя и членов его крестьянского (фермерского) хозяйства находится земельный участок из земель сельскохозяйственного назначения площадью ________________ гектаров пашни, ________________ гектаров иных угодий.

25. Фактическое местонахождение крестьянского (фермерского) хозяйства (основных производственных фондов):

почтовый индекс ________________________________________________

субъект Российской Федерации ___________________________________

район __________________________________________________________

населенный пункт ________________________________________________

улица __________________________________________________________

номер дома (владение) __________________________________________.

26. Необходимая сумма гранта на создание и развитие крестьянского (фермерского) хозяйства ________________ рублей.

27. Необходимая сумма единовременной помощи на бытовое обустройство ________________ рублей.

Документы представлены в соответствии с пунктами 6 и 7 порядка проведения на территории Оренбургской области конкурса по отбору начинающих фермеров.

Перечень документов указывается в описи.

Мною подтверждается, что сведения, содержащиеся в заявке, достоверны и соответствуют представленным документам.

Подтверждаю свое согласие на передачу и обработку моих персональных данных в соответствии с законодательством Российской Федерации.

Подтверждаю, что я в полном объеме ознакомлен со всеми нормативными правовыми актами (включая приказы), регулирующими правоотношения в сфере предоставления грантов и (или) единовременной помощи.

Заявитель ______________

(подпись)

_____________________

*) Определяется в соответствии с приказом Федеральной службы государственной статистики от 30 декабря 2011 года N 531.

Опись
документов, представленных заявителем в министерство для участия в конкурсе по отбору крестьянских (фермерских) хозяйств с целью признания их начинающими фермерами

Глава крестьянского (фермерского) хозяйства

_____________________________________________________________

(фамилия, имя, отчество)

представил(а) в конкурсную комиссию следующие документы*):

N п/п	Наименование документа и его реквизиты**)	Количество листов	Номер страницы

(Наименование должности работника, принявшего документы)		(подпись)		(инициалы, фамилия)

Дата и время принятия заявки _______________________________

Номер заявки _____________________________________________

Заявитель
		(инициалы, фамилия)		(подпись)

________________________

*) В случае если одного листа недостаточно для описания всех представленных документов, заполняется следующий лист(ы) с индексом "а", при этом внизу листа(ов) ставится подпись заявителя.

**) Указываются дата и номер документа для писем, договоров, справок, выписок.