Приложение 4. Жалоба на неправомерные действия (бездействие) должностных лиц

Приложение 4
к Административному регламенту

(с изменениями от 30 марта 2012 г.)

Кому: ________________________________

______________________________________

От кого: _____________________________

(фамилия, имя, отчество - для граждан,

______________________________________

полное наименование организации - для

______________________________________

юридических лиц, почтовый индекс,

______________________________________

адрес, телефон)

Жалоба
на неправомерные действия (бездействие) должностных лиц
____________________________________

Прошу принять жалобу на неправомерные решения, действие (бездействие)

______________________________________________________________

Ф.И.О., должность

состоящую в следующем: ______________________________________

______________________________________________________________

указать причины жалобы, дату и т.д.

В подтверждение вышеизложенного прилагаю следующие документы (при наличии):

1. ____________________________________________________________

2. ____________________________________________________________

3. ____________________________________________________________

4. ____________________________________________________________

________________________ Ф.И.О.	________________________ подпись
"___" ______________ 20__ г.