Приложение N 4. Заявление о предоставлении свидетельства об аккредитации

Приложение N 4
к приказу министерства
здравоохранения
Оренбургской области
от 30 сентября 2010 г. N 109

Заявление
о предоставлении свидетельства об аккредитации

В ___________________________________________________________________ (указывается наименование органа по аккредитации) на предоставление свидетельства об аккредитации в качестве эксперта, экспертной организации (нужное подчеркнуть), привлекаемых к проведению мероприятий по контролю при осуществлении муниципального контроля

____________________________________________________________________ ___

____________________________________________________________________ ___

____________________________________________________________________ ___

____________________________________________________________________ __ (указываются сфера государственного контроля (надзора), перечень видов деятельности (работ (услуг)), проверяемых при проведении мероприятий по контролю)

1. От ____________________________________________________________________

____________________________________________________________________ ____ (указываются полное и сокращенное наименования, организационно-правовая форма юридического лица или фамилия, имя и отчество гражданина)

2. Место нахождения и место осуществления деятельности _____________________

____________________________________________________________________ ____

____________________________________________________________________ ____

(указываются почтовые адреса места деятельности, номера телефонов, телефаксов, адреса электронной почты юридического лица)

3. Основной государственный регистрационный номер записи о государственной регистрации юридического лица _______________________________________________________________________ (указываются ОГРН и реквизиты документа, подтверждающего внесение сведений о юридическом лице в Единый государственный реестр юридических лиц)

4. Место жительства (регистрации) __________________________________________

____________________________________________________________________ ____

____________________________________________________________________ ____ (указываются почтовый адрес места жительства гражданина, номера телефона, адреса электронной почты)

5. Заявляемый срок действия свидетельства об аккредитации ____________________

____________________________________________________________________ ____

6. К настоящему заявлению прилагаются следующие документы по описи

от "__" _________ 20__ г. <*>

8. Заявление составлено "__" ____________ 20__ г.

_______________________ (наименование должности руководителя юридического лица)

______________________ (подпись руководителя юридического лица или представителя юридического лица, гражданина)

______________________ (инициалы, фамилия руководителя юридического лица, гражданина)

М.П.

<*> Опись документов, представляемых в орган по аккредитации одновременно с заявлением (с указанием наименований документов, количества листов, даты составления описи и с подписью лица, составившего опись).