Приложение. Справка-отчет о посещении отделения гемодиализа иногородним больным и сопровождающим его на лечение лицом

Информация об изменениях:

Постановлением Правительства Оренбургской области от 25 июня 2014 г. N 421-п в настоящее приложение внесены изменения, вступающие в силу после официального опубликования названного постановления

См. текст приложения в предыдущей редакции

Приложение
к порядку возмещения гражданам,
страдающим хронической
почечной недостаточностью,
расходов на проезд к месту получения
программного гемодиализа
в медицинских организациях,
расположенных на территории
Оренбургской области
вне населенного пункта
проживания гражданина, и обратно

(с изменениями от 2 апреля, 25 июня 2014 г.)

Справка-отчет
о посещении отделения гемодиализа
__________________________________________
(наименование медицинской организации)
иногородним больным и сопровождающим его на лечение лицом
за ___________________ 20___ года
(месяц)

Фамилия, имя, отчество пациента	Дата гемодиализа	1. Фамилия, имя, отчество лица, сопровождающего на гемодиализ	Подпись сопровождающего	Подпись старшей медсестры
		2. Фамилия, имя, отчество лица, сопровождающего с гемодиализа	Подпись сопровождающего	Подпись старшей медсестры
		1.
		2.
Место жительства		1.
		2.
		1.
		2.

Заведующий отделением гемодиализа

____________________________ (подпись) (инициалы, фамилия)