Приложение 1. Подписной лист референдума Оренбургской области

Приложение 1
к Закону Оренбургской области
от 18 декабря 2006 г. N 870/172-IV-ОЗ

                              Подписной лист

                     референдума Оренбургской области

_______________________________________________________________________

    (наименование муниципального образования (с указанием наименования

 области), на территории которого осуществляется сбор подписей участников

                               референдума)

Номер регистрационного свидетельства, выданного инициативной группе по проведению референдума Оренбургской области	Дата окончания срока сбора подписей в поддержку инициативы проведения референдума Оренбургской области

     Мы,   нижеподписавшиеся,    поддерживаем    инициативу    проведения

референдума Оренбургской области по вопросу (вопросам):

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

N п/п	Фамилия, имя и отчество	Год рождения (в возрасте 18 лет - число и месяц рождения)	Адрес местожительства, указанный в паспорте или документе, заменяющем паспорт гражданина	Серия и номер паспорта или документа, заменяющего паспорт гражданина	Дата внесения подписи	Подпись
1.
2.

     Подписной лист удостоверяю:

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

 (фамилия, имя и отчество, дата рождения, адрес местожительства, серия,

     номер и дата выдачи паспорта или документа, заменяющего паспорт

  гражданина (с указанием наименования или кода выдавшего его органа),

 собственноручная подпись лица, осуществлявшего сбор подписей и дата ее

                                внесения)

     Уполномоченный  представитель  инициативной  группы  по   проведению

референдума

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

   (фамилия, имя и отчество уполномоченного представителя инициативной

 группы по проведению референдума Оренбургской области, собственноручная

                       подпись и дата ее внесения)