Приложение к порядку. Заявление о выдаче лицензии на розничную продажу алкогольной продукции

Приложение
к порядку лицензирования
розничной продажи алкогольной
продукции на территории
Оренбургской области

                                Заявление

Регистрационный номер ______________ от "____" _________________ 200 __г.

Соискатель лицензии _____________________________________________________

                               (полное наименование организации,

_________________________________________________________________________

                      организационно-правовая форма,

_________________________________________________________________________

                      должность, Ф.И.О. руководителя)

Юридический адрес организации ___________________________________________

-------------------------------------------------------------------------

Телефон (факс) __________________________________________________________

Банковские реквизиты: ___________________________________________________

                                 (полное наименование банка)

______________________ расчетный счет N _________________________________

ОГРН __________________________, ИНН ___________________________________,

                    (соискателя лицензии)

просит выдать (переоформить) лицензию на  розничную  продажу  алкогольной

продукции _______________________________________________________________

                       (указать виды алкогольной продукции)

тип торгового объекта ___________________________________________________

                              (магазин, павильон, киоск и др.)

адрес нахождения торгового объекта ______________________________________

_________________________________________________________________________

адрес нахождения складского помещения ___________________________________

_________________________________________________________________________

часы продажи алкогольной продукции ______________________________________

на срок _________________________________________________________________

Перечень прилагаемых к заявлению документов по описи.

Документы сдал:                        Документы принял:

"____" ________________ 200 ___ г.     "____" ________________ 200 ___ г.

__________________________________     __________________________________

         (должность)                               (должность)

__________________________________     __________________________________

       (Ф.И.О. подпись)                          (Ф.И.О. подпись)

Примечание. При осуществлении деятельности на  нескольких  территориально

обособленных объектах к заявлению прилагается перечень  этих  объектов  с

указанием  месторасположения  и  подлежащих  продаже  видов   алкогольной

продукции.