Приложение 1. Заявление об оказании материальной помощи в связи с трудной жизненной ситуацией

Информация об изменениях:

Постановлением администрации города Оренбурга от 4 июля 2017 г. N 2690-п настоящее приложение изложено в новой редакции, вступающей в силу после официального опубликования названного постановления

См. текст приложения в предыдущей редакции

Приложение 1
к приложению к постановлению
администрации города Оренбурга
от 26 сентября 2012 г. N 2471-п

(с изменениями от 30 декабря 2015 г.,
4 июля 2017 г.)

Начальнику управления по социальной

политике администрации города Оренбурга

___________________________________________

от ________________________________________

___________________________________________

проживающего(ей) по адресу: _________________

___________________________________________

телефон: ____________________________________

паспорт: ____________ N _____________________

____________________________________________

____________________________________________

(когда, кем выдан)

Заявление

Прошу оказать материальную помощь в связи с трудной жизненной ситуацией (аргументировать)

_______________________________________________________________

_______________________________________________________________

_______________________________________________________________

_______________________________________________________________

_______________________________________________________________

Я, даю свое согласие на обработку (неавтоматизированным способом), распространение и использование моих персональных данных, в целях предоставления материальной помощи в связи с трудной жизненной ситуацией (решение Оренбургского городского Совета от 06.09.2011 N 261), а именно: сбор, запись, систематизацию, накопление, хранение, уточнение (обновление, изменение), извлечение, использование, передачу (распространение, предоставление, доступ), обезличивание, блокирование, удаление, уничтожение персональных данных.

Персональные данные, на обработку которых даю свое согласие, включают в себя: фамилию, имя, отчество, дату и место рождения, адрес места жительства, телефон, сведения о доходах, паспортные данные, копию паспорта, фотографию, фамилию, имя, отчество, дату рождения, сведения об инвалидности, сведения о составе семьи, сведения о месте работы/учебы и сведения о доходах членов моей семьи, документы, подтверждающие наличие трудной жизненной ситуации.

Я даю свое согласие на передачу моих персональных данных третьим лицам (Операторам) с соблюдением мер, обеспечивающих их защиту от несанкционированного доступа, а именно: управлению по социальной политике администрации города Оренбурга, 460021, г. Оренбург, пр. Знаменский, д. 1/1.

Настоящее согласие на обработку персональных данных действует постоянно.

Настоящее согласие может быть отозвано мной в письменной форме путем направления письменного сообщения об указанном отзыве в произвольной форме, если иное не установлено законодательством Российской Федерации.

"___" ____________ 20___ г.

_________________________ подпись заявителя

Отметки о регистрации:

Заявление принято, сверено с документом, удостоверяющим личность,

и зарегистрировано под N __________ от _____________ 20___ г.

Специалист __________________ (_________________________)

подпись, расшифровка подписи