Приложение N 1. Открепительное удостоверение N 0 000

Приложение N 1

Утверждено

постановлением Избирательной

комиссии Оренбургской области

от 29 декабря 2010 г. N 105/719-4

Выборы депутатов Законодательного Собрания
Оренбургской области пятого созыва
13 марта 2011 года

Открепительное удостоверение N 0 000

Гражданин Российской Федерации __________________________________________ (фамилия, имя, отчество), включенный в список избирателей избирательного участка N ________, образованного на территории ________________________________________________________ (наименование территории), получил настоящее открепительное удостоверение, о чем свидетельствует подпись избирателя (его представителя на основании удостоверенной доверенности) в Реестре выдачи открепительных удостоверений (в списке избирателей), и имеет право принять участие в голосовании на любом избирательном участке в пределах избирательного округа, где он обладает активным избирательным правом.

МП

Член территориальной (участковой) избирательной комиссии

____________ (подпись)

____________________ (фамилия и инициалы)

Дата выдачи открепительного удостоверения "___" _______________ 2011 год