Приложение

Приложение
к решению Совета
от 25 апреля 2011 г. N 123

Начальнику управления социальной защиты
населения администрации города Оренбурга
_________________________________________
(Ф.И.О.)
от _______________________________________
(Ф.И.О. награжденного)
_________________________________________
(дата рождения)
зарегистрированного (ой) по адресу:
г. Оренбург, ______________________________
_________________________________________
(дата регистрации)
тел. _____________________________________
паспорт __________________________________
выдан ___________________________________
_________________________________________
дата ____________________________________

Заявление

Причитающуюся мне на основании правового акта Оренбургского городского Совета - ______________ от ______________ N __________ (реквизиты правового акта) адресную компенсацию за проезд в городском пассажирском транспорте как лицу, награжденному муниципальной наградой - медалью "Материнство", прошу перечислять на лицевой счет N _____________________ в _______________ N ____________________________ (наименование кредитного учреждения)

В случае изменения состава семьи, смены места жительства или выезда на постоянное место жительства за пределы города Оренбурга, обязуюсь информировать управление социальной защиты населения администрации города Оренбурга о наступивших изменениях.

"____" _____________ 20 ___ г.

__________________ (подпись заявителя)