Приложение N 1. Образец заявления взыскателя для физического лица

Приложение N 1
к административному регламенту
исполнения министерством финансов
Оренбургской области государственной функции
организации исполнения судебных актов,
предусматривающих обращение взыскания
на средства областного бюджета Оренбургской области,
утвержденному Приказом министерства финансов
Оренбургской области
от 30 декабря 2010 г. N 108

Образец
заявления взыскателя для физического лица

Министру финансов

Оренбургской области

___________________

____________________________ ,

(Ф. И. О. взыскателя)

проживающего (-щей) по адресу:

______________________________

______________________________

паспорт: серия ____ N ______ ,

выдан:

______________________________

______________________________

контактный тел.: _____________

Заявление

Направляю для исполнения исполнительный документ, выданный

"_____" _________ 20 ___ г. на основании ______________________________________

____________________________________________________________________ _______

____________________________________________________________________ _______

(наименование судебного постановления и судебного органа)

от "_____" ___________ 20 ___ г. по делу N _________ о взыскании денежных

средств с __________________________________________________________________

____________________________________________________________________ ______.

(наименование должника)

Номер счета взыскателя, _____________________________________________________,

открытый в _________________________________________________________________,

(полное наименование и адрес банка взыскателя)

Расчетный счет банка взыскателя, _____________________________________________,

корсчет (субсчет) банка взыскателя, ____________________________________________,

БИК банка взыскателя ________________________________________________________

ИНН/КПП банка взыскателя ____________________________________________________

В случае несоответствия представленных документов требованиям законодательства

Российской Федерации прошу вернуть документы по адресу:

____________________________________________________________________ _____ .

Приложение: 1. Исполнительный документ (оригинал) на _____ л. в _____ экз.

2. Судебный акт (заверенная копия) на _____ л. в _____ экз.

3. ___________________________.

__________ (подпись)

_____________________ (расшифровка подписи)

"____" __________ 201 __ г.

За взыскателя по доверенности N ____, выданной "___" ________ 20 __ г.,

действует _______________________________ (заполняется при предъявлении

исполнительного документа представителем взыскателя).