Приложение N 5. Заявление на регистрацию пользователей удостоверяющего центра в реестре пользователей удостоверяющего центра

Приложение N 5
к положению о порядке организации
выдачи и отзыва ключей электронных подписей
пользователей удостоверяющего центра
органов исполнительной власти
Оренбургской области

Руководителю уполномоченного

органа исполнительной власти

Оренбургской области в области

использования электронной подписи

_______________________________

Ф. И. О.

Заявление
на регистрацию пользователей удостоверяющего центра в реестре пользователей удостоверяющего центра ______________________________________________________________

(полное наименование организации)

в лице

__________________________________________________________________,

(должность руководителя и Ф. И. О.)

действующего на основании _______________________________________________,

просит зарегистрировать следующих уполномоченных лиц в реестре пользователей удостоверяющего центра в соответствии с указанными в настоящем заявлении идентификационными данными:

1.	Фамилия
	Имя
	Отчество
	Паспортные данные (номер, когда и кем выдан)
	Организация
	Подразделение
	Должность
	Телефон (код)
	Город
	Регион
	Страна	RU
	Статус	пользователь УЦ/оператор
	Адрес электронной почты (не может изменяться)
2.	Фамилия
	Имя
	Отчество
	Паспортные данные (номер, когда и кем выдан)
	Организация
	Подразделение
	Должность
	Телефон (код)
	Город
	Регион
	Страна	RU
	Статус пользователь	УЦ/оператор
	Адрес электронной почты (не может изменяться)
...	Фамилия
	Имя
	Отчество
	Паспортные данные (номер, когда и кем выдан)
	Организация
	Подразделение
	Должность
	Телефон (код)
	Город
	Регион
	Страна	RU
	Статус пользователь	УЦ/оператор
	Адрес электронной почты (не может изменяться)

Приложения:

1. Копия приказа о назначении лиц, ответственных за осуществление обмена ЭД, на ___ л. в 1 экз.;

2. Акт о готовности к обмену электронными документами, на ___ л. в 1 экз.

Руководитель

___________ (подпись)

________________________ (инициалы, фамилия)