Приложение N 2. Заявка на выделение путевок в детские оздоровительные лагеря

Приложение N 2
к постановлению
администрации города
от 4 июля 2011 г. N 4492-п

Форма

Заявка
на выделение путевок в детские оздоровительные лагеря

В Управление образования

администрации города Оренбурга

__________________________________________________________________
(наименование предприятия, учреждения, организации)
____________________________________________________________________
(юридический адрес, номер телефона, факс, адрес электронной почты)

от "__" _____________ 20__г. N ___

Количество детей работающих граждан школьного возраста (всего) __ человек, из них нуждающихся в отдыхе и оздоровлении __ человек, в том числе детей из семей, среднедушевой доход которых не превышает 150 процентов прожиточного минимума, установленного на территории Оренбургской области, _________________ человек:

N п/п	Месторасположение лагеря	Месяц пребывания	Количество путевок

Руководитель предприятия __________________ (инициалы, фамилия) _________ (подпись)

Главный бухгалтер _____________________ (инициалы, фамилия) ________ (подпись)

М.П.

контактное лицо ______________________________ (фамилия, имя, отчество, номер телефона)

Заместитель главы администрации города Оренбурга по социальным вопросам

В.В. Снатенкова