Приложение N 1. Заявление о распоряжении средствами (частью средств) регионального материнского капитала

Приложение N 1
к правилам подачи заявления
о распоряжении средствами
(частью средств) регионального
материнского капитала

(с изменениями от 28 февраля, 29 декабря 2014 г.,
15 февраля 2018 г.)

Директору государственного казенного

учреждения Оренбургской области

"Центр социальной поддержки населения"

____________________________

_________________________________________________________________

(наименование филиала государственного казенного учреждения Оренбургской области "Центр социальной поддержки населения")

Заявление
о распоряжении средствами (частью средств)
регионального материнского капитала

______________________________________________________________

______________________________________________________________

(фамилия (в скобках фамилия, которая была при рождении), имя, отчество)

1. Статус ___________________________________________________________

(мать, отец, ребенок - указать нужное)

2. Дата рождения ____________________________________________________

(число, месяц, год рождения ребенка, являющегося владельцем сертификата)

3. Страховой номер индивидуального лицевого счета (СНИЛС)

______________________________________________________________

4. Серия и номер сертификата _________________________________________

5. Дата выдачи сертификата ___________________________________________

6. Документ, удостоверяющий личность ________________________________

___________________________________________________________________

(наименование, номер и серия документа, кем и когда выдан)

7. Адрес места жительства ___________________________________________

___________________________________________________________________

(почтовый адрес места жительства)

8. Дата рождения (усыновления) ребенка, в связи с рождением которого возникло право на дополнительные меры социальной поддержки __________________________________ (число, месяц, год)

9. Сведения о представителе _________________________________________

___________________________________________________________________

(фамилия, имя, отчество)

___________________________________________________________________

___________________________________________________________________

(почтовый адрес места жительства)

10. Документ, удостоверяющий личность представителя

___________________________________________________________________

___________________________________________________________________

(наименование, номер и серия документа, кем и когда выдан)

11. Документ, подтверждающий полномочия представителя

___________________________________________________________________

___________________________________________________________________

(наименование, номер и серия документа, кем и когда выдан)

12. Прошу направить средства (часть средств) регионального материнского капитала на:

а) улучшение жилищных условий

___________________________________________________________________

(указать вид расходов)

в размере __________ руб. ___ коп.

___________________________________________________________________

(сумма прописью)

в соответствии с реквизитами, указанными в приложении к настоящему заявлению;

б) получение образования женщинами, перечисленными в пунктах 1 и 2 части 1 статьи 2 Закона Оренбургской области "О дополнительных мерах социальной поддержки семей, имеющих детей, на территории Оренбургской области" в размере ______ руб. ____ коп.

___________________________________________________________________

(сумма прописью)

в соответствии с реквизитами, указанными в приложении к настоящему заявлению.

Иные, связанные с образованием женщин, расходы в размере _______ руб. ______ коп.

___________________________________________________________________

(сумма прописью)

в соответствии с реквизитами, указанными в приложении к настоящему заявлению.

в) получение образования ребенком (детьми) в размере ______ руб. ____ коп.

___________________________________________________________________

(сумма прописью)

в соответствии с реквизитами, указанными в приложении к настоящему заявлению.

Иные, связанные с образованием ребенка (детей), расходы в размере _______ руб. ______ коп.

___________________________________________________________________

(сумма прописью)

в соответствии с реквизитами, указанными в приложении к настоящему заявлению.

г) улучшение бытовых условий проживания в жилых домах, принадлежащих лицам, имеющим сертификат на региональный материнский капитал, на праве собственности и находящихся на территории Оренбургской области, а именно:

строительство внутридомовых инженерных систем газоснабжения;

подключение жилого дома к газораспределительным сетям;

строительство газопровода-ввода;

приобретение внутридомового газового оборудования

в размере ___________ руб. _______ коп.

___________________________________________________________________

(сумма прописью)

Информация об изменениях:

Пункт 12 дополнен подпунктом "д" с 22 февраля 2018 г. - Постановление Правительства Оренбургской области от 15 февраля 2018 г. N 74-п

д) приобретение товаров и услуг, предназначенных для социальной адаптации и интеграции в общество детей-инвалидов, а именно на приобретение

_____________________________________________________________,

(указывается вид товаров и услуг)

в размере _____________________________________________ рублей

_____________________________________________________________

(сумма прописью)

в соответствии с реквизитами, указанными в приложении к настоящему заявлению.

Средствами регионального материнского капитала ранее _________________

___________________________________________________________________

(указать - не распоряжалась (ся), распоряжалась(ся)

Настоящим заявлением подтверждаю:

родительских прав в отношении ребенка, в связи с рождением которого возникло право на дополнительные меры социальной поддержки

___________________________________________________________________;

(указать - не лишалась(ся), лишалась(ся)

умышленных преступлений, относящихся к преступлениям против личности в отношении своего ребенка (детей)

___________________________________________________________________;

(указать - не совершала (не совершал), совершала (совершал)

решение об отмене усыновления ребенка, в связи с усыновлением которого возникло право на дополнительные меры социальной поддержки

___________________________________________________________________;

(указать - не принималось (принималось)

решение об ограничении в родительских правах в отношении ребенка, в связи с рождением которого, возникло право на дополнительные меры социальной поддержки

___________________________________________________________________;

(указать - не принималось (принималось)

решение об отобрании ребенка, в связи с рождением которого возникло право на дополнительные меры государственной поддержки

___________________________________________________________________;

(указать - не принималось (принималось)

С правилами направления средств (части средств) регионального материнского капитала, утвержденными постановлением Правительства Оренбургской области от "___" _____________ 20___ г. N _____ ознакомлен(а).

__________________________

(подпись заявителя)

К заявлению прилагаю следующие документы:

1. ________________________________________________________________

2. ________________________________________________________________

3. ________________________________________________________________

4. ________________________________________________________________

5. ________________________________________________________________

6. ________________________________________________________________

7. ________________________________________________________________

8. ________________________________________________________________

9. ________________________________________________________________

10. _______________________________________________________________

11. _______________________________________________________________

12. _______________________________________________________________

__________ (дата) __________________ (подпись заявителя)

Данные, указанные в заявлении, соответствуют представленным документам

__________________________ (подпись специалиста)

Заявление и документы гражданки (гражданина) зарегистрированы ______________________________________ (регистрационный номер заявления)

Принял __________________ (дата приема заявления)

___________________ (подпись специалиста)

Расписка-уведомление (извещение)

Заявление о распоряжении средствами регионального материнского капитала и документы гражданки (гражданина) _____________________________ зарегистрированы _________________________________________________ (регистрационный номер заявления)

Принял __________________ (дата приема заявления)

___________________ (подпись специалиста)