Приложение. Заявление о выдаче сертификата на региональный материнский капитал

Информация об изменениях:

Постановлением Правительства Оренбургской области от 28 февраля 2014 г. N 128-п в настоящее приложение внесены изменения, вступающие в силу после официального опубликования названного постановления

См. текст приложения в предыдущей редакции

Приложение
к правилам подачи
заявления о выдаче сертификата
на региональный материнский
капитал и выдачи сертификата на
региональный материнский капитал

(с изменениями от 28 февраля 2014 г.)

Министру социального

развития Оренбургской области

______________________________

Заявление
о выдаче сертификата на региональный материнский капитал

______________________________________________________________

______________________________________________________________

(фамилия (в скобках фамилия, которая была при рождении) имя, отчество),

1. Статус _________________________________________ (мать, отец, ребенок - указать нужное)

2. Пол _____________________________________________ (женский, мужской - указать нужное)

3. Дата рождения ___________________________________ (число, месяц, год)

4. Место рождения __________________________________________ (республика, край, область, населенный пункт)

5. Документ, удостоверяющий личность ___________________________

______________________________________________________________

(наименование, номер и серия документа, кем и когда выдан, дата выдачи)

6. Принадлежность к гражданству __________________________________ (гражданка(ин) Российской Федерации)

7. Страховой номер индивидуального лицевого счета (СНИЛС) (при наличии)

______________________________________________________________

8. Адрес места жительства ______________________________________

______________________________________________________________

(почтовый адрес места жительства, номер телефона)

9. Сведения о законном представителе или доверенном лице

______________________________________________________________

(фамилия, имя, отчество)

______________________________________________________________

(почтовый адрес места жительства, номер телефона)

10. Дата рождения _______________________________________________ (число, месяц, год)

11. Место рождения ______________________________________________

(республика, край, область, населенный пункт)

12. Документ, удостоверяющий личность законного представителя или доверенного лица

______________________________________________________________

______________________________________________________________

(наименование, номер и серия документа, кем и когда выдан, дата выдачи)

13. Документ, подтверждающий полномочия законного представителя или доверенного лица

______________________________________________________________

______________________________________________________________

(наименование, номер и серия документа, кем и когда выдан, дата выдачи)

В том случае, если законным представителем или доверенным лицом является юридическое лицо, то дополнительно указываются реквизиты, в том числе банковские, юридического лица.

______________________________________________________________

______________________________________________________________

14. Сведения о детях (по очередности рождаемости (усыновления):

N п/п	Фамилия, имя, отчество	Пол	Реквизиты свидетельства о рождении	Число, месяц, год рождения	Место рождения	Гражданство

Прошу выдать мне сертификат на региональный материнский капитал в связи с рождением (усыновлением) (нужное подчеркнуть) _________ ребенка (указать очередность рождения (усыновления) ребенка),

______________________________________________________________

(фамилия, имя, отчество, дата рождения (усыновления) ребенка)

Сертификат на региональный материнский капитал ранее __________________________________________________________________ (не выдавался, выдавался - указать нужное)

Родительских прав в отношении ребенка (детей) __________________________________________

_______________________________________ (не лишалась(ся), лишалась(ся) - указать нужное)

Умышленных преступлений, относящихся к преступлениям против личности, в отношении своего ребенка (детей) не совершала (не совершал).

Об ответственности за достоверность представленных сведений предупреждена (предупрежден).

К заявлению прилагаю следующие документы:

1. ___________________________________________________________

2. ___________________________________________________________

3. ___________________________________________________________

4. ___________________________________________________________

5. ___________________________________________________________

____________ (дата) _______________________ (подпись заявителя)

Данные, указанные в заявлении, соответствуют представленным документам.

Заявление и документы гражданки (гражданина) _______________________ зарегистрированы _______________________________________________ (регистрационный номер заявления)

Принял __________________ (дата приема заявления)

___________________ (подпись специалиста)

Расписка-уведомление

Заявление и документы гражданки (гражданина) __________________ (регистрационный номер заявления)

Принял __________________ (дата приема заявления)

___________________ (подпись специалиста)