Приложение N 4. Форма "ТЭБ-потребитель"

Приложение N 4
к положению о ведении
топливно-энергетических балансов
Оренбургской области с использованием
информационно-аналитической системы

Форма "ТЭБ-потребитель"
(сведения за 20__ год*)
Регистрационные сведения организации

Таблица 1.1

Общие сведения

Наименование учреждения (организации)
ИНН
ОГРН
Адрес организации
Ф. И. О. руководителя
Номер телефона
Факс
ОКФС
ОКОГУ
ОКАТО

Техническая характеристика организации

Количество зданий, единиц *)
Общая площадь помещений, кв. метров
в том числе отапливаемая:
тепловой энергией, кв. метров
электрической энергией, кв. метров
природным газом, кв. метров
дизельным топливом, кв. метров
мазутом, кв. метров
углем, кв. метров
дровами, кв. метров
торфом, кв. метров
Численность потребителей общая **), человек, в том числе:
Сотрудники, человек
прочие потребители, человек
Дата проведения энергоаудита
Руководитель организации	(подпись) (инициалы, фамилия)
Ответственный исполнитель	(подпись) (инициалы, фамилия)
	(дата составления документа)	(номер телефона)
E-mail:

*) Таблицы 2.1, 2.2 заполняются по основным зданиям (таблица 2.2 заполняется для энергоресурсов, имеющих раздельный учет по зданиям).

**) Численность потребителей указывается в соответствии с прилагаемым перечнем к таблице 2.1.

Таблица 1.2

Характеристика
потребляемых ресурсов организации за _____ год _______________________________________
(наименование организации)

N п/п	Наименование показателя	Топливно-энергетические ресурсы
		тепловая энергия, (Гкал)	холодная вода водоснабжение/ водоотведение (куб. метров)	горячая вода (куб. метров)	электрическая энергия (кВт.ч)		природный газ (куб. метров)		котельно-печное топливо
					отопление	иные цели	отопление	иные цели	дизельное топливо (тонн)	мазут	уголь (тонн)	дрова (куб. метров)	торф (тонн)	иные виды
1	2	3	4	5	6	7	8	9	10	11	12	13	14	15
1.	Предприятие-поставщик коммунальной услуги
2.	Фактическое потребление в натуральных единицах, включая энергопотребление арендаторов (по бухгалтерской отчетности), в том числе:
	энергопотребление арендаторов
3.	Тариф, рублей/единица измерения
4.	Фактическое потребление в стоимостном выражении, включая энергопотребление арендаторов (по бухгалтерской отчетности), рублей в том числе:
	энергопотребление арендаторов
5.	Тариф текущего года, руб./единица измерения
6.	Лимит утвержденный текущего года в натуральных единицах
7.	Лимит утвержденный текущего года в стоимостном выражении, рублей
8.	Расчетно-нормативное потребление в натуральных единицах по данным энергетического паспорта
9.	Установлено приборов учета, единиц
10.	Необходимо установить приборов учета, единиц

Таблица 1.3

Изменение энергопотребления в текущем году по сравнению с предыдущим годом

N п/п

Наименование фактора

Топливно-энергетические ресурсы

тепловая энергия (Гкал)

холодная вода (куб. метров)

горячая вода (куб. метров)

электрическая энергия (кВт.ч)

природный газ (куб. метров)

котельно-печное топливо

отопление

иные цели

отопление

иные цели

дизельное топливо (тонн)

мазут (тонн)

уголь (тонн)

дрова (куб. метров)

торф (тонн)

иные виды

1.

2.

3.

Итого

Таблица 2.1

Характеристика объекта

Наименование и адрес
ОКАТО
Общая площадь помещений, кв. метров
в том числе отапливаемая *), кв. метров
Год постройки
Основной материал стен
Численность потребителей общая **), человек, в том числе:
сотрудники, человек
прочие потребители, человек
Дата проведения энергетического обследования

Виды зданий и потребителей энергоресурсов ***)

Вид здания	Работающий	Прочий потребитель
1	2	3
Учреждения (лечебно-профилактические и соцобеспечения): - больницы - поликлиники - интернаты - реабилитационные центры (диспансеры)	сотрудник сотрудник сотрудник сотрудник	койко-место посещение в смену койко-место посещение в смену
Учреждения культуры и искусства: - кинотеатры и концертные залы - театры - дворцы культуры, клубы	сотрудник сотрудник сотрудник	место место место
Объекты образования, воспитания и подготовки кадров: - учебно-лабораторные корпуса вузов - школы - ПТУ - интернаты - детские сады/ясли	сотрудник/преподаватель сотрудник/преподаватель сотрудник/преподаватель сотрудник/преподаватель сотрудник	учащийся учащийся учащийся учащийся ребенок
Здания учреждений управления: - административные здания	сотрудник
Общественные здания: - библиотеки - музеи - центры	сотрудник сотрудник сотрудник	посещение в смену посещение в смену посещение в смену
Жилые дома и жилые коммунальные здания: - жилые дома - гостиницы - общежития	житель сотрудник сотрудник	житель житель
Здания общего назначения: - подсобно-производственные - складские - пожарные депо - дорожные службы - автотранспортные предприятия - прочие	работающий работающий работающий работающий работающий работающий	посещение в смену

*) Указать дополнительно вид отопления (тепловая энергия, электрическая энергия, газ, котельно-печное топливо).

**) Численность потребителей указывается в соответствии с прилагаемым перечнем; численность прочих потребители задается в соответствии с лицензиями на соответствующие виды деятельности.

***) Вид здания выбирается из прилагаемого перечня и отмечается в соответствующей позиции.

Таблица 2.2

Характеристика
потребляемых ресурсов объекта за _____ год
______________________________________
(наименование объекта)

N п/п	Наименование показателя	Топливно-энергетические ресурсы
		тепловая энергия (Гкал)	холодная вода (куб. метров)	горячая вода (куб. метров)	электрическая энергия (кВт.ч)		природный газ, (куб. метров)		котельно-печное топливо
					отопление	иные цели	отопление	иные цели	дизельное топливо (тонн)	мазут (тонн)	уголь (тонн)	дрова (куб. метров)	торф (тонн)	иные виды
1	2	3	4	5	6	7	8	9	10	11	12	13	14	15
1.	Предприятие-поставщик коммунальной услуги
2.	Фактическое потребление в натуральных единицах, включая энергопотребление арендаторов (по бухгалтерской отчетности), в том числе:
	энергопотребление арендаторов
3.	Тариф, рублей/единица измерения
4.	Фактическое потребление в стоимостном выражении, включая энергопотребление арендаторов (по бухгалтерской отчетности), рублей, в том числе:
	энергопотребление арендаторов
5.	Тариф текущего года, рублей/единица измерения
6.	Расчетно-нормативное потребление в натуральных единицах по данным энергетического паспорта
7.	Установлено приборов учета, штук
8.	Необходимо установить приборов учета, штук