Приложение 2. Протокол Областной психолого-медико-педагогической комиссии Министерство образования Оренбургской области

Приложение 2
к Административному регламенту

Протокол N ____
Областной психолого-медико-педагогической комиссии
Министерство образования Оренбургской области

I. Формальные сведения:

1. Ф.И.О. _______________________________________________________

________________________________________________________________

2. Год и месяц рождения ребенка __________________________________

3. Домашний адрес ______________________________________________

4. Родной язык __________________________________________________

5. Учится (класс, школа) __________________________________________

6. Кем направлен на комиссию ____________________________________

II. Анамнестические сведения

1. Наследственность. Сведения о родителях, возрасте, образовании, роде занятий, состоянии здоровья (хронические заболевания, алкоголизм). Сколько детей в семье, их развитие.

_________________________________________________________________

_________________________________________________________________

_________________________________________________________________

2. Течение беременности и родов матери. Раннее развитие. Перенесенные болезни, травмы (эпиприступы, энурез). Когда стали появляться недостатки физического или умственного развития.

_________________________________________________________________

_________________________________________________________________

_________________________________________________________________

_________________________________________________________________

_________________________________________________________________

3. Школьный период: возраст, в котором начал посещать школу, трудности в обучении, пропуски уроков, в каких классах оставался на повторный курс. Поведение и интересы ребенка

_________________________________________________________________

_________________________________________________________________

_________________________________________________________________

_________________________________________________________________

III. Данные психолого-медико-педагогического обследования

Данные медицинского обследования: физическое состояние: неврологический статус, состояние чувств, психическое состояние ____________________________________________

_________________________________________________________________

_________________________________________________________________

_________________________________________________________________

Легко ли вступает в контакт _________________________________________

Запас общих представлений (сведения ребенка о себе, знание адреса, состава семьи, понимание родственных связей, круг представлений об окружающем мире)

_________________________________________________________________

_________________________________________________________________

_________________________________________________________________

Особенности восприятия картин, текстов _____________________________

_________________________________________________________________

_________________________________________________________________

_________________________________________________________________

Особенности восприятия времени ___________________________________

_________________________________________________________________

_________________________________________________________________

_________________________________________________________________

Восприятие пространства (различие правой и левой стороны, умение сложить фигуры, картины, разрезанные на части и т.д.) _______________________________________________

__________________________________________________________________

__________________________________________________________________

__________________________________________________________________

Зрительное восприятие (знание цвета, быстрота узнавания перевернутых изображений по контурам, отдельным деталям, восприятие сюжетного изображения) _____________

__________________________________________________________________

__________________________________________________________________

__________________________________________________________________

Особенности внимания (длительность активного внимания, стойкость, переключаемость)

__________________________________________________________________

__________________________________________________________________

__________________________________________________________________

Особенности памяти (быстрота запоминания, точность воспроизведения)

__________________________________________________________________

__________________________________________________________________

__________________________________________________________________

Особенности мышления (умение выделять главное, существенное в сюжетной картине, тексте, определения понятий при сравнении, классификации предметов) _________________

___________________________________________________________________

___________________________________________________________________

Особенности процесса анализа, синтеза, отвлечения обобщения. Понимание смысла загадок, пословиц. Понимание причинно-следственных связей ___________________________

___________________________________________________________________

___________________________________________________________________

Целенаправленная деятельность (адекватность поведения в процессе обследования, улавливает эмоциональный смысл картин, текстов, беседы, работоспособность, усидчивость в работе)

___________________________________________________________________

___________________________________________________________________

Нарушение произношения ____________________________________________

____________________________________________________________________

Строение органов артикуляции _________________________________________

____________________________________________________________________

Словарный запас ____________________________________________________

____________________________________________________________________

Грамматический строй ________________________________________________

____________________________________________________________________

Школьные знания и навыки: ___________________________________________

а) чтение ___________________________________________________________

____________________________________________________________________

б) письмо ___________________________________________________________

____________________________________________________________________

звукобуквенный анализ _______________________________________________

____________________________________________________________________

Списывание _________________________________________________________

под диктовку ________________________________________________________

Логопедическое заключение ___________________________________________

____________________________________________________________________

____________________________________________________________________

Арифметика: понятие о числе __________________________________________

счетные операции ____________________________________________________

____________________________________________________________________

решение задач ______________________________________________________

____________________________________________________________________

Заключение (с указанием развернутого диагноза, осложняющих синдромов, при расстройствах анализаторов указывается состояние познавательной деятельности ребенка)

____________________________________________________________________

____________________________________________________________________

Рекомендации (тип учреждения: возможные особенности в работе с ребенком)

____________________________________________________________________

____________________________________________________________________

____________________________________________________________________

____________________________________________________________________

Разъяснения по программам даны:

С решением комиссии согласны:

Дата

Печать

Председатель комиссии

Члены комиссии:

Психиатр

Дефектолог

Психолог

Логопед