Приложение N 2

Приложение N 2

к письму
Управления Федеральной службы
по надзору в сфере защиты прав
потребителей и благополучия человека
по Оренбургской области
от 13 декабря 2011 г. N б/н

Таблица N 1

Обследование
на малярию по данным клинико-диагностических лабораторий в 2011 году
_____________________________________________________________
город (район)

Обследовано всего	в том числе:
	Прибывшие из эндемичных местностей в течение последних трех лет при наличии клинических показаний	Лихорадящие более 5 дней с неустановленным диагнозом	Больные с продолжающимся периодическим подъемом температуры несмотря на проводимое лечение в соответствии с установленным диагнозом	Реципиенты при повышении температуры тела в последние три месяца после переливания крови
1	2	3	4	5

Таблица N 2

Сведения
об обследовании населения на гельминтозы и кишечные протозоозы в клинико-диагностических лабораториях в 2011 году
____________________________________________________________
город (район)

N	Контингенты	Численность контингентов	Обследовано копроовоскопическими методами (исследование фекалий)	Обследовано методами перианального соскоба (на энтеробиоз)	Выявлено
					Всего	тениоз	тениаринхоз	гименолепидоз	аскаридоз	описторхоз	лямблиоз	энтеробиоз	прочие*
	1	2	3	4	5	6	7	8	9	10	11	12	13
1	Персонал ДДУ
2	Работники предприятий пищевой промышленности
3	Работники общественного питания
4	Работники водопроводных сооружений			Х								Х
5	Животноводы
6	Стационарные больные
7	Амбулаторные больные

* Указать вид

Таблица N 3

Сведения
об обследовании детей на энтеробиоз в школах и учреждениях интернатного типа в 2011 г.
_______________________________________________________
город (район)

Тип учреждения	Количество учреждений		Количество учреждений, где обследовано 70% и более детей от численности	Количество учреждений из числа обследованных с пораженностью энтеробиозом
	Всего	из них проводили обследование на энтеробиоз		до 5%	от 5 до 20%	свыше 20%
1	2	3	4	5	6	7
общеобразовательные школы
учреждения интернатного типа всего
в том числе:	Х	Х	Х	Х	Х	Х
общеобразовательные школы-интернаты
специальные (коррекционные) учреждения
учреждения социальной реабилитации (приюты)
учреждения для детей сирот, оставшихся без попечения родителей

Таблица N 4

Сведения
об обследовании на энтеробиоз школьников 1 - 4 классов и детей детских учреждений интернатного типа в 2011 году
__________________________________________________________
город (район)

Контингенты	Численность детей	Обследовано на энтеробиоз	Выявлено больных	% пораженности
1	2	3	4	5
школьники 1 - 4 классов общеобразовательных школ
дети детских учреждения интернатного типа всего
в том числе:	Х	Х	Х	Х
дети общеобразовательных школ-интернатов
дети специальных (коррекционных) учреждений
дети учреждений социальной реабилитации (приютов)
дети учреждений для детей сирот, оставшихся без попечения родителей

Таблица N 5

Сведения
об обследовании детей на энтеробиоз в детских дошкольных учреждениях в 2011 г.
______________________________________________________________
город (район)

Количество детских дошкольных учреждений		Количество учреждений, где обследовано 70% и более детей от общей численности	Количество учреждений из числа обследованных с пораженностью энтеробиозом			Численность детей посещающих детские дошкольные учреждения всего	Обследовано детей в детских дошкольных учреждениях на энтеробиоз	Выявлено при обследовании детей больных энтеробиозом	% пораженности
всего	из них проводили обследование на энтеробиоз		до 5%	от 5 до 20%	свыше 20%
1	2	3	4	5	6	7	8	9	10

Таблица N 6

Мероприятия
в детских дошкольных учреждениях с пораженностью энтеробиозом свыше 20% в 2011 г.
_____________________________________________________________
город (район)

Наименование ДДУ с пораженностью энтеробиозом свыше 20%	Численность сотрудников	Численность детей	Обследовано на энтеробиоз детей	Из них выявлено больных	Процент пораженности детей	Пролечено
						детей	сотрудников
1	2	3	4	5	6	7	8

Таблица N 7

Оснащенность
клинико-диагностических лабораторий и применяемые методы паразитологических исследований в 2011 году

Наименование ЛПУ, имеющих в составе клинико-диагностическую лабораторию*	Оснащенность оборудованием		Внедрены методы седиментации (эфир уксусный, эфир формалиновый, химико-седиментационный**	Другие используемые копроовоскопические методы (указать конкретно)	Внедрено исследование на энтеробиоз по Рабиновичу	Другие используемые методы соскоба на энтеробиоз (указать конкретно)
	Вытяжной шкаф	Бинокулярный микроскоп
1	2	3	4	5	6	7

Примечание: в графах 2,3, 4,6 ставится +/-

* в районах указывается только ЦРБ

** ставится +, если внедрена любая из перечисленных методик

Таблица N 8

Обследование
населения на паразитарные заболевания серологическими методами в клинико-диагностических лабораториях в 2011 году
________________________________________________________________
город (район)

Обследовано всего	в том числе на:			Выявлено всего	в том числе:
	токсокароз	эхинококкоз*	трихинеллеза		токсокароз	эхинококкоз	трихинеллеза

* за исключением групп риска (животноводов, охотников, пастухов и членов их семей)

Таблица N 1

Результаты
проверки состояния иммунитета к туляремии.
Территория обслуживания _________________________________
на 1 января 2012 г.

N п/п	Населенные пункты расположенные на энзоотичной территории	Кол-во населения на 01.01.2011				Количество вакцинированных/ревакцинированных, за годы					Итого за 5 лет (2007 - 2011 гг..)		% охвата иммунизацией за 2007 - 2011 гг..	К-во лиц с полож. туляр. пробой (0,5 см и бол) до имунизац. за 2007 - 2011 гг..	Предполагаемая иммунная прослойка на 01.01.2011
		всего	до 7 лет	до 14 лет	старше 60 лет	2009	2008	2007	2006	2005	вакцинир.	ревакцин.
1	2	3	4	5	6	7	8	9	10	11	12	13	14	15	16
	Итого по району

Расчет: гр. 14 = (гр. 12 + гр. 13) : (гр. 3 - гр. 4 - гр. 6) х 100 =

Расчет: гр. 16 = (гр. 12 + гр. 13 + гр. 15) : (гр. 3 - гр. 4 - гр. 6) х 100 =

Расчет проведен для очага пойменно-болотного типа, для других очагов (если это подтверждено обл. ЦГСЭН) в расчете гр. 4 заменяется графой 5

Примечание:

1. В районе (городе) составлен (ы) санитарные паспорт (а) природного очага с учетом активности (активные, малоактивные), а также схемы на _______________________ населенных пунктов и расчеты по осуществлению сплошной дератизации этих пунктов (на площади _____________ кв. м.).

Обработано (сплошная дератизация) населенных пунктов (__________ кв. м.) расположенных на энзоотичной территории.

2. Таблица составляется центром при наличии природной очаговости по туляремии.

3. Порядок расчета иммунной прослойки приведен на примере (см. выше)

Таблица N 2

Исходная информация
по осуществлению отбора и иммунизации лиц против туляремии за 2011 год территория обслуживания _____________________________

Населенные пункты располож. на энзоотичной территории	Подлежало		Иммунизировано		Количество лиц с противопоказаниями		Реакция на введение вакцины положительная		Отрицательная	Поставлено туляриновых проб
	Вакцин.	Ревакцин.	Вакцин	Ревакцин.	Медотводы	туляр. проба больше 0,5 см.	общая	Местная		с целью определения наличия иммунитета перед иммунизацией			С целью изучения иммунной структуры привитых в 2011 году
										Всего	в том числе положительная	отрицательная	Всего	в том числе положительная	Отрицательная
1	2	3	4	5	6	7	8	9	10	11	12	13	14	15	16
Итого по району

Примечание:

1) Таблица составляется при наличии природной очаговости по туляремии.

2) Гр. 4 + 5 = гр. 13 = гр.9

3) Гр. 7 = гр. 12

Таблица N 10

Проведение
тренировочных занятий с вводом условного больного в ЛПУ в 2011 году

Наименование ЛПУ	Дата проведения Тема	Перечень задействованных служб	Примечания

Таблица N 2

Ведения
о контингентах из групп риска, привитых против кори по состоянию на 31.12.2011 г.
ЛПУ ____________________________________________

Контингенты	Состоит на учете	Вакцинировано	Ревакцинировано	Переболело корью	Не привито, нет сведений
1	2	3	4	5	6
Учащиеся средних учебных заведений
Студенты вузов (до 35 лет)
Взрослые 18 - 35 лет:	X	X	X	X	X
медицинские работники
в т.ч. областных ЛПУ
работники ДДУ
работники школ, др. образовательных учреждений
работники закрытых организованных коллективов для детей и взрослых
работники общественного питания, торговли
Призывники (мужчины с 18 до 27 лет)
Цыгане
мигранты, вынужденные переселенцы (официально зарегистрированные)

Логический контроль: по каждой строке сумма граф 3, 4, 5, 6 должны быть равны числам в графе 2.

Таблица N 3

Анализ
причин непривитости против кори детей с 2 до 17 лет по состоянию на 31.12.2011 г.

Возраст	Не привито всего	в т.ч. по причине:
		постоянный медотвод*	отказ	Другие причины**
1	2	3	4	5
2 года - 2 г. 11 месяцев 29 дней
3 года - 3 г. 11 месяцев 29 дней
4 года - 4 г. 11 месяцев 29 дней
5 лет - 5 лет 11 месяцев 29 дней
6 лет - 6 лет 11 месяцев 29 дней
7 лет - 7 лет 11 месяцев 29 дней
8 лет - 8 лет 11 месяцев 29 дней
9 лет - 9 лет 11 месяцев 29 дней
10 лет - 10 лет 11 месяцев 29 дней
11 лет - 11 лет 11 месяцев 29 дней
12 лет - 12 лет 11 месяцев 29 дней
13 лет - 13 лет 11 месяцев 29 дней
14 лет - 14 лет 11 месяцев 29 дней
15 лет - 15 лет 11 месяцев 29 дней
16 лет - 16 лет 11 месяцев 29 дней
17 лет - 17 лет 11 месяцев 29 дней
Всего

* указать диагноз

** расшифровать

Логический контроль: число детей, не привитых против кори по каждой строке должно соответствовать числу не привитых детей по соответствующим строкам формы N 6 "Сведения о контингентах детей, подростков и взрослых, привитых против инфекционных заболеваний" (число непривитых = из числа по графе 3 вычесть сумму чисел по графе 19, 21, 22).

Указать количество детей с медотводами, направленных в 2011 г. для рассмотрения о возможности иммунизации против кори:

- на городскую или районную иммунологические комиссии ______ чел., из них, получили прививки _______ чел.;

- областную иммунологическую комиссию ______ чел., из них, получили прививки _______ чел.

Таблица N 4

Сведения
о прививочном анамнезе против эпидемического паротита учащихся средних специальных учебных учреждений и вузов (по состоянию на 31.12.2011 года)
ЛПУ _________________________________________

N	Контингенты	Состоит на учете	из них:
			Вакцинировано	Ревакцинировано	Переболело паротитом	не привито и не переболело
1	2	3	4	5	6	7
1.	Учащиеся средних учебных заведений
2.	Студенты 1 - 2 курсов вузов

Логический контроль: суммы граф 4 - 7 по всем строкам должны быть равны числам, указанным в графе 3.

Таблица N 6

Иммунная структура
к краснухе девушек и женщин с 18 до 25 лет из групп риска по состоянию на 31.12.2011 года
ЛПУ __________________________________________________

Контингенты	Состоит на учете	Переболело краснухой	Привито против краснухи	Не привито:
				Всего	в т.ч. по причине мед. отвода
1	2	3	4	5	6
Учащиеся средних учебных заведений
Студенты вузов
Медработники женских консультаций, роддомов (отделений), детских стационаров
Медработники областных ЛПУ
Прочие медицинские работники
Работники ДДУ
Работники школ, др. образовательных учреждений
Работники закрытых организованных коллективов для детей и взрослых
Работники сферы обслуживания, транспорта

Примечание: суммы граф 3 - 5 по всем строкам должны быть равны числам, указанным в графе 2.

Таблица N 7

Вакцинопрофилактика вирусного гепатита А (на 31.12.2011 г.)
ЛПУ ___________________________________________

Контингенты	Количество лиц подлежащих иммунизации*	Вакцинировано** (чел.)
Медицинские работники инфекционных стационаров
Медицинские работники психоневрологических стационаров
Воспитатели и персонал детских дошкольных учреждений
Работники общественного питания
Дети детских домов, школ-интернатов, приютов, домов ребенка
Персонал детских домов, школ-интернатов, приютов, домов ребенка*
Работники по обслуживанию водопроводных и канализационных сооружений, оборудования и сетей
Учреждения главного управления соцобеспечения: (только г.г. Орск, Бузулук, Новотроицк, Гайский, Илекский, Октябрьский, Соль-Илецкий, Сакмарский районы)
персонал
проживающие
Контактные в очагах ВГА
Другие (перечислить)

Примечание: учитывать, что таблица предназначена для оценки фактического состояния охвата прививками против ВГА на 31.12.11 г.

* Включаются лица, принимающие непосредственное участие в приготовлении и раздаче пищи, обслуживании проживающих контингентов (работники пищеблоков, воспитатели, няни и др.); не включаются лица, переболевшие вирусным гепатитом А.

** включаются сведения только о законченной вакцинации, то есть, если вакцинация предусматривает проведение двух прививок, то в отчет включаются сведения только о двукратно привитых лицах.

Всего выделено средств на закупку вакцин против ВГА в 2011 г.: ____________ руб., в т.ч. муниципальный бюджет ___________ руб., средства предприятий, организаций _____________ руб., другие источники (перечислить) ________________ руб.

Закуплено доз всего __________, в т.ч. муниципальный бюджет ___________, средства предприятий, организаций _____________, другие источники (перечислить) ________________.

Перечислить наименование вакцин с указанием количества закупленных доз: ____________________, ____________________, __________.

Таблица N 8

Вакцинопрофилактика сезонного гриппа в 2011 году
ЛПУ _______________________________________

N п/п	Контингенты	Состоит на учете	Привито против гриппа
1.	Дети с 6 мес. до 6 лет (неорганизованные)
2.	Дети, посещающие дошкольные учреждения
3.	Учащиеся 1 - 4 классов
4.	Учащиеся 5 - 11 классов
5.	Учащиеся средних специальных учебных учреждений
6.	Студенты вузов
7.	Медицинские работники
8.	Работники образовательных учреждений
9.	Работники закрытых организованных коллективов для детей и взрослых
10.	Работники сферы обслуживания, транспорта
11.	Взрослые старше 60 лет
12.	Работники птицефабрик и птицеводческих хозяйств
14.	Другие контингенты
15.	Всего

Примечание: В графу "привито" включают число лиц, получивших прививку против гриппа независимо от источника финансирования (национальный проект, областной и муниципальные бюджеты, средства предприятий, на платной основе и др.)

Таблица N 9

ЛПУ ______________________________

Представить сведения о закупках средств неспецифической профилактики: источники финансирования, количество и наименование препарата (дозы, флаконы, упаковки и т.д.);

охвачено профилактикой по состоянию на 31.12.2011 г. - ________ чел., в т.ч. детей - _________,

планируется охватить в эпидсезон 2012 г. (январь-март) чел. _______, в т.ч. детей _______.

Таблица N 10

Анализ
привитости против дифтерии детей и подростков на 31.12.2011 г.
ЛПУ _______________________________________________

Возраст

К-во детей

Законченная вакцинация

R1

R2

R3

Нет прививок

Причины непривитости

Всего

В т.ч.

Всего

В т.ч.

АДСМ

АДСМ

Мед. отводы

Отказ от прививок

По вине медработников

Нет сведений

Прочие причины

АКДС

АДС

АДСМ

АКДС

АДС

АДСМ

абс

абс

абс

абс

абс

абс

абс

абс

абс

абс

абс

абс

абс

абс

1

2

3

4

5

6

7

8

9

10

11

12

13

14

15

16

17

18

3 - 6 мес.

х

х

х

х

х

х

х

х

х

х

6 мес. - 11 мес. 29 дн.

х

х

х

х

12 мес. (законченная вакцинация, своевременно)

х

х

24 мес.* (R1 своевременно)

х

х

3 года - 3 года 11 мес. 29 дн.

х

7 лет - 7 лет 11 мес. 29 дн.

14 лет - 14 лет 11 мес. 29 дн.

3 мес. - 14 лет 11 мес.29 дн.

15 - 17 лет 11 мес. 29 дн.

Всего, 3 мес-17 лет 11 мес. 29 дн.

Примечание: при заполнении таблицы учитывают, что таблица предназначена для оценки фактического состояния привитости детей против дифтерии по состоянию на 31.12.11 г. по последней полученной прививке.

* "24 мес."- своевременность (число детей, которым сделана соответствующая прививка по достижению ими указанного возраста).

Логический контроль по таблице: суммы граф 4 - 6 по всем строкам должны быть равны числам, указанным в графе 3; суммы граф 8 - 12 по всем строкам должны быть равны числам, указанным в графе 7, суммы граф 14 - 18 по всем строкам должны быть равны числам, указанным в графе 13. Данные в графе 2 должны соответствовать данным "состоит на учете" формы N 6; сумма данных по графам 4 - 6 должны соответствовать данным графы 4 ф. N 6; сумма данных по графам 8 - 10 данным графы 5 ф. N 6; аналогично должно быть соответствие с формой N 6 ревакцинациям.

Таблица N 13

Сведения
о своевременности начала прививок против коклюша (по состоянию на 31.12.2011 года)
ЛПУ ___________________________________________________

Возраст	Вакцинировано против коклюша	В том числе начали прививаться с 3-х месяцев
6 мес. - 11 мес. 29 дней

Примечание: число в графе "Вакцинировано" должно соответствовать числу графы 9 по строке 02 формы N 6 "Сведения о контингентах детей, подростков и взрослых, привитых против инфекционных заболеваний".

Таблица N 14

Оснащение
3-го уровня "холодовой цепи" (городские и районные склады и этап транспортировки со 2-го уровня на 3-й) (заполняется муниципальной санэпидслужбой)

Наименование учреждения, где расположен гор/рай склад хранения МИБП	Холодильники		Термоконтейнеры
	Имеется в наличии (количество)	Объем (м3)	Имеется в наличии (количество)	Объем (м3)

Оценка обеспеченности 3-го уровня "холодовой" цепи холодильным оборудованием:

- для хранения МИБП: достаточная (Да) _________ или (Нет) _______ (указать конкретно недостающее количество холодильников и их объемы) _______________;

- для транспортировки МИБП: достаточная (Да) _________ или (Нет) _______ (указать конкретно недостающее количество термоконтейнеров и их объемы)_____________.

Выделено в 2011 году денежных средств на закупку холодильного оборудования _______________ руб.

Закуплено холодильного оборудования: холодильники ___________ единиц, термоконтейнеры ___________ единиц.

Таблица N 15

Оснащение
4-го уровня "холодовой цепи" (прививочные кабинеты лечебно-профилактических учреждений и этап транспортировки с 3-го уровня на 4-й) (заполняется муниципальной санэпидслужбой)

Наименование учреждения	Количество	Количество прививочных кабинетов	Холодильники		Термоконтейнеры
			Количество	Объем (м3)	Количество	Объем (м3)
Детские поликлиники городов
Городские поликлиники (для взрослых)
ЦРБ
Участковые больницы
Врачебные амбулатории
ФАПы

Количество прививочных кабинетов всего __________, в том числе детских ________, взрослых _______________.

Оценка обеспеченности 4-го уровня "холодовой" цепи холодильным оборудованием:

- для хранения МИБП: достаточная (Да) _________ или (Нет) _______ (указать конкретно недостающее количество холодильников и их объемы) _______________

- для транспортировки МИБП: достаточная (Да) _________ или (Нет) _______ (указать конкретно недостающее количество термоконтейнеров и их объемы)_____________.

Выделено в 2011 году денежных средств на закупку холодильного оборудования _______________ руб.

Закуплено холодильного оборудования: холодильники ___________ единиц, термоконтейнеры ___________ единиц.

Таблица N 16

Внедрение
МУ 3.3.2.2437-09 "Применение термоиндикаторов для контроля температурного режима хранения и транспортирования медицинских иммунобиологических препаратов в системе "холодовой цепи"
ЛПУ ______________________________________________

В 2011 г. приобретены термоиндикаторы в количестве ____________ на сумму в размере _____________ руб. в том числе:

наименование: ________________, количество _________, (назначение: __________ для контроля температурного режима при транспортировании или хранении);

- и так далее.

Таблица N 17

Сведения
о своевременности начала прививок против полиомиелита (по состоянию на 31.12.2011 года)
ЛПУ ______________________________________________

Возраст	Вакцинировано против полиомиелита	в том числе начали прививаться с 3-х месяцев
6 мес. - 11 мес. 29 дней

Примечание: число в графе "Вакцинировано" должно соответствовать числу графы 11 по строке 02 формы N 6 "Сведения о контингентах детей, подростков и взрослых, привитых против инфекционных заболеваний".

Таблица N 18

Количество
дополнительно иммунизированных против полиомиелита детей в возрасте до 5 лет в 2011 году (СП 3.1.1.2343-08 "Профилактика полиомиелита в постсертификационный период", пункт 5.3.)
ЛПУ ______________________________________________

N п/п	Контингенты: дети до 5 лет	Подлежало вакцинации	Вакцинировано
1	2	4	5
1.	из семей мигрантов*, в том числе прибывших из
1.1.	Таджикистана
1.2.	Узбекистана
1.3.	Туркмении
1.4.	Киргизии
1.5.	Казахстана
1.6.	Грузии
1.7.	Армении
1.8.	Азербайджана
1.9.	прочих территорий (конкретизировать)
2.	из семей кочующих групп населения*
3.	прибывших из эндемичных (неблагополучных) по полиомиелиту стран:
	Афганистана
	Пакистана
	Индии
	Нигерии
	Китая
4.	не имеющих сведений о профилактических прививках против полиомиелита
5 .	в том числе в - домах ребенка - детских домах

* - дополнительно представляется пофамильный список детей с указанием возраста, страны откуда прибыл ребенок, места проживания в области, даты прибытия в город (район), даты взятия на учет в детскую поликлинику, прививки против полиомиелита на момент взятия на учет.

Пояснение к заполнению таб. N 18:

- в графу 4 по строкам 1 - 2 включаются все дети в возрасте до 5 лет независимо от их прививочного анамнеза против полиомиелита (привитые и непривитые), прибывшие на территорию обслуживания ЛПУ в 2011 г.;

- в графе 5 по строкам 1 - 2 указывается количество детей в возрасте до 5 лет, получивших одну аппликацию полиовакцины, как по причине отсутствия прививок против полиомиелита, так и в качестве дополнительной дозы к ранее проведенным прививкам;

- в графе 4 по строке 4 указываются дети в возрасте до 5 лет, за исключением детей из семей переселенцев (строка 1), кочующих групп населения (строка 2), из неблагополучных по полиомиелиту стран (строка 3), прибывшие на территорию обслуживания ЛПУ из других субъектов Российской Федерации и городов и районов области без сведений о прививках против полиомиелита;

- в графе 5 по строке 4 указывается количество детей в возрасте до 5 лет, получивших первую аппликацию полиовакцины;

- в графе 4 по строке 5 указываются дети в возрасте до 5 лет, прибывшие в дома ребенка и детские дома в 2011 г.;

- в графе 5 по строке 5 указывается количество детей в возрасте до 5 лет, получивших первую аппликацию полиовакцины.

Таблица N 19

Данные
об иммунизации против полиомиелита детей в возрасте 5 лет и старше (до 14 лет 11 мес. 29 дней), прибывших без сведений о прививках на территорию
ЛПУ _____________________ в 2011 году

Контингенты детей в возрасте старше 5 лет, прибывших на территорию обслуживания ЛПУ	Всего прибыло детей в возрасте 5 лет и старше, без сведений о прививках и не привитых против полиомиелита	их них охвачено иммунизацией против полиомиелита в ЛПУ по месту прибытия в Оренбургскую область
		вакцинировано 3-х кратно	в стадии вакцинации
			V1	V2
из семей мигрантов*
из семей кочующих групп населения
из Чеченской Республики
из других территорий области
из других субъектов Российской Федерации
Всего

* дополнительно представляется пофамильный список детей с указанием возраста, страны откуда прибыл ребенок, места проживания в области, даты прибытия в город (район), даты взятия на учет в детскую поликлинику.

При проведении однократной дополнительной иммунизации против полиомиелита детей в возрасте 5 лет - 14 лет 11 мес. 29 дней, прибывших из стран Средней Азии со сведениями о прививках против полиомиелита, к таблице прилагается их пофамильный список с соответствующими данными.

Таблица N 20

Информация
о численности не привитых против полиомиелита и не получивших законченный вакцинальный комплекс прививок против полиомиелита в соответствии с календарными сроками на 31.12.2011 г.
ЛПУ ___________________________________

Возраст	Число детей, не получивших ни одной прививки против полиомиелита					Число детей, находящихся в стадии вакцинации (V1, V2)
	Всего	в том числе по причине
		отказов	постоянных медотводов	временных медотводов	др. причины
3 мес.
4 мес.
5 мес.					Х
6 - 11 мес. 29 дней					Х
1 год - 1 г. 11 мес. 29 дней					Х
2 года - 2 г. 11 мес. 29 дней					Х
3 года - 3 г. 11 мес. 29 дней					Х
4 года - 4 г. 11 мес. 29 дней					Х
5 лет - 5 л. 11 мес. 29 дней					Х
6 лет - 6 л. 11 мес. 29 дней					Х
7 лет - 7 л. 11 мес. 29 дней					Х
8 лет - 8 л. 11 мес. 29 дней					Х
9 лет - 9 лет 11 мес.29 дней					Х
10 лет - 10 лет 11 мес. 29 дней					Х
11 лет - 11 лет 11 мес.29 дней					Х
12 лет - 12 лет 11 мес.29 дней					Х
13 лет - 13 лет 11 мес. 29 дней					Х
14 лет - 14 лет 11 мес.29 дней					Х
15 лет - 15 лет 11 мес.29 дней					Х
16 лет - 16 лет 11 мес. 29 дней					Х
17 лет - 17 лет 11 мес. 29 дней					Х
Итого					Х

Примечание: число детей, не привитых и не имеющих законченный вакцинальный комплекс против полиомиелита, должно соответствовать аналогичным данным формы N 6 "Сведения о контингентах детей, подростков и взрослых, привитых против инфекционных заболеваний на 31.12.2011 г.".

К таблице прилагается пофамильный список только на полностью не привитых против полиомиелита детей, относящихся к вышеуказанным группам, с указанием возраста, мед. отвода (диагноз), даты оформления, его длительности, специалиста или иммунологической комиссии (областной, городской, районной) его оформивших.

Указать количество детей с медотводами, направленных в 2011 г. для рассмотрения о возможности иммунизации против полиомиелита:

- на городскую или районную иммунологические комиссии ______ чел., из них, получили прививки _______чел.;

- областную иммунологическую комиссию ______ чел., из них, получили прививки _______ чел.

Таблица N 21

Охват
профилактическими прививками против полиомиелита детей в разрезе каждого ЛПУ, включая дома ребенка, врачебного, фельдшерского участков, населенных пунктов на 31.12.11 года
ЛПУ ___________________________________

Наименование ЛПУ

Охват прививками

Вакцинация в 6 - 12 мес.

Своевременность вакцинации в 12 мес.

Своевременность 2-й ревакцинации в 24 мес.

3-я ревакцинация в 14 лет

состоит на учете

привито

%

состоит на учете

привито

%

состоит на учете

привито

%

состоит на учете

привито

%

Итого по городу (району)

Примечание:

для районов: указывается охват прививками против полиомиелита по каждому ЛПУ (участковая больница, ФАП, ВА), в том числе в разрезе всех населенных пунктов, обслуживаемых данным ЛПУ (участковая больница, ФАП, ВА), по ЦРБ обязательно указать охват прививками в разрезе педиатрических участков и в целом по детской консультации;

для городов: указывается охват прививками как в целом по поликлиникам, так и в разрезе педиатрических участков каждой поликлиники.

Итоговая строка должна содержать данные об охвате прививками против полиомиелита в целом по городу или району и соответствовать данным госстатформы N 6.

Таблица N 22

Охват
профилактическими прививками против полиомиелита детей в разрезе каждого дошкольного образовательного учреждения на 31.12.11 года
ЛПУ ___________________________________

Наименование ДОУ	Охват прививками
	Своевременность
	вакцинации в 12 мес.			2-й ревакцинации в 24 мес.
	состоит на учете	привито	%	состоит на учете	привито	%

Таблица N 23

Информация
о причинах низкого охвата прививками против полиомиелита детей по достижению 12 месяцев (менее 95%) в разрезе каждого ЛПУ, врачебного, фельдшерского участков, населенных пунктов, домов ребенка на 31.12.11 года
ЛПУ ___________________________________

ЛПУ, педиатрический участок, ФАП, населенный пункт	Состоит на учете детей в возрасте 1 год - 1 год 11 мес. 29 дней по состоянию на 31.12.11.	из них						Указать причины, по которым полностью не привиты дети (ФИО, возраст, причины: медотвод - диагноз, сроки медотвода, для отказов - дата оформления отказа)
		Вакцинировано в возрасте 12 мес.		Вакцинировано несвоевременно (в возрасте старше 12 мес.)		Не привито: в стадии вакцинации/полностью не привиты
		Абс. чис.	%	Абс. чис.	% %	Абс. число	%
1	2	3	4	5	6	7	8	9

Примечание: таблица N 23 заполняется по каждому ЛПУ, дому ребенка, педиатрическому участку, ФАПу, ВА, населенному пункту, где охват прививками против полиомиелита в возрасте 12 мес. по данным таблицы N 21 составил менее 95%.

Таблица N 24

Информация
о причинах низкого охвата прививками против полиомиелита детей по достижению 24 месяцев (менее 95%) в разрезе каждого ЛПУ, врачебного, фельдшерского участков, населенных пунктов, домов ребенка на 31.12.11 года
ЛПУ ___________________________________

ЛПУ, педиатрический участок, ФАП, населенный пункт	Состоит на учете детей в возрасте 2 года - 2 года 11 мес. 29 дней по состоянию на 31.12.11 г.	из них получили										Указать причины, по которым полностью не привиты дети (ФИО, возраст, причины: медотвод - диагноз, сроки медотвода, для отказов - дата оформления отказа)
		RV2 в возрасте 24 мес.		RV2 несвоевременно (в возрасте старше 24 мес.)		RV1		V3		Не привито: в стадии вакцинации/полностью не привиты
		Абс. число	%	Абс. число	%	Абс. число	%	Абс. число	%	Абс. число	%
1	2	3	4	5	6	3	4	5	6	7	8	9

Примечание: таблица N 24 заполняется по каждому ЛПУ, дому ребенка, педиатрическому участку, ФАПу, ВА, населенному пункту, где охват 2 ревакцинацией против полиомиелита в возрасте 24 мес. по данным таблицы N 21 составил менее 95%.

Таблица N 25

Иммуноструктура
к полиомиелиту среди воспитанников областных домов ребенка по состоянию на 31.12.11 г. (гг. Орск, Оренбург)

Кол-во детей

из них на 31.12.2011 г.

Вакцинировано, в том числе

получили RV1

получили RV2

не привито

ОПВ

ИПВ

ОПВ

ИПВ

ОПВ

ИПВ

м/о*

по возрасту

в стадии вакцинации (ИПВ/ ОПВ)

другие причины*

V1

V2

0 - 11 мес. 29 дней

1 год - 1 г. 11 мес. 29 дней

2 года - 2 г. 11 мес. 29 дней

3 года - 3 г. 11 мес. 29 дней

Всего детей

* - указать конкретно по каждому случаю

К таблице прилагается пофамильный список детей, иммунизированных ОПВ в доме ребенка в 2011 г. с указанием возраста, даты поступления в дом ребенка, прививочного анамнеза против полиомиелита при поступлении и полученных прививок в доме ребенка.

Таблица N 26

Количество детей,
иммунизированных инактивированной полиовакциной (ИПВ) в 2011 году
ЛПУ ___________________________________

Прививки	количество детей, иммунизированных ИПВ*
первая вакцинация
вторая вакцинация
третья вакцинация
первая ревакцинация
вторая ревакцинация
третья ревакцинация

Примечание:

* - по законченной вакцинации/ревакцинации

Таблица N 28

Информация
для подготовки документации в Федеральную службу Роспотребнадзора по поддержанию свободного от полиомиелита статуса Оренбургской области в 2011 году (заполняется муниципальной санэпидслужбой)

1. Рассмотрение вопросов профилактики полиомиелита:

- на СПК (указывается количество и рассматриваемый вопрос) ____________;

- медсоветах (указывается количество и рассматриваемый вопрос) ____________;

- аппаратных совещаниях у начальника ТО (указывается количество и рассматриваемый вопрос) ______.

2. Издание нормативно-методических документов по вопросам профилактики полиомиелита:

- приказы (указать конкретно) ____________________________;

- постановления (указать конкретно) ____________________________

3. Повышение квалификации медицинских работников по вопросам диагностики и профилактики полиомиелита в ЛПУ города (района):

- совещания _____________ (количество) _______________________ (число участников);

- конференции ____________ (количество) ______________________ (число участников);

- семинары _________________ (количество) _____________________ (число участников).

4. Информационно-просветительная работа с населением по вопросам профилактики полиомиелита:

Виды информационно-просветительной работы	Количество
	Учреждения Роспотребнадзора	Лечебно-профилактические учреждения
Буклеты
Брошюры
Листовки
Постеры
Статьи
Интервью по радио
Интервью по телевидению
Прочее (конкретизировать)

Таблица N 29

Данные
о вакцинопрофилактике вирусного гепатита В в разрезе контингентов (дети, учащиеся, студенты образовательных учреждений) на 31.12.11 г. по поликлинике ________________________________________________
(наименование учреждения)

Контингенты	Численность контингента на конец отчетного года	Привито			Охват в %	Привитость (законч. вакция) в %	Причины непривитости
		Вакцинировано (V3, V4)	В стадии				переболел, носит HвsAg	отказ	медотвод	др.
			V1	V2
1. Неорганизованные дети
2. Дети домов ребенка
3. Дети детских домов
4. Детские образовательные учрежд.
5. Дети и подростки школ-интернатов*
6. Дети приютов
7. Учащиеся общеобразовательных школ (без школ-интернатов)
8. Учащиеся ПТУ
9. Учащиеся средних специальных учреждений всего, из них учащиеся мед. училищ
10. Студенты ВУЗов всего, из них студенты ОрГМА

Примечание:

* - в эту строку не включаются дети общеобразовательных школ

Таблица N 33

Охват
прививками против гепатита В детей в возрасте до 17 лет включительно по состоянию на 31.12.2011 года по поликлинике
______________________________________________
(наименование учреждения)
(составляется с целью планирования профилактических прививок против гепатита В на 2012 год)

N п/п	Возрастная группа	Численность контингента на конец отчетного года	Из них переболело гепатитом В	Привито				Не привито по причине
				Вакцинировано по схеме		В стадии		отказ	медотвод	др.
				V3	V4	V1	V2 + V3 для 4-х кр. схемы
1	2	3	4	5	6	7	8	9	10	11
2	0 - 2 мес. 29 дн.
3	3 - 5 мес. 29 дн.
4	6 мес. 11 мес. 29 дн.
5	1 - 1 г. 11 мес. 29 дн.
6	2 - 2 лет 11 мес. 29 дн.
7	3 - 3 лет 11 мес. 29 дн.
8	4 - 4 лет 11 мес. 29 дн.
9	5 - 5 лет 11 мес. 29 дн.
10	6 - 6 лет 11 мес. 29 дн.
11	7 - 7 лет 11 мес. 29 дн.
12	8 - 8 лет 11 мес. 29 дн.
13	9 - 9 лет 11 мес. 29 дн.
14	10 - 10 лет 11 мес. 29 дн.
15	11 - 11 лет 11 мес. 29 дн.
16	12 - 12 лет 11 мес. 29 дн.
17	13 - 13 лет 11 мес. 29 дн.
18	14 - 14 лет 11 мес. 29 дн.
19	15 - 15 лет 11 мес. 29 дн.
20	16 - 16 лет 11 мес. 29 дн.
21	17 - 17 лет 11 мес. 29 дн.

Логический контроль:

1. Значения в графах 5, 6 "Вакцинировано" должно соответствовать сумме данных графы 18 по строкам 03 - 19 госстатформы N 6 "Сведения о контингентах детей, подростков и взрослых, привитых против инфекционных заболеваний по состоянию на 31.12.2011 г."

Таблица N 34

Общее число больных
хроническими и бессимптомными формами вирусных гепатитов в различных возрастных группах населения, состоящих на учете на 31 декабря 2011 г.

Возрастные группы

Общее число больных ХВГ и носителей ВГВ

ХГВ

в т.ч. с ХГВ дельта агентом

ХГС

ХВГН

ХГВ + ХГС

ХВГ всего

Носительство ВГВ

Абс. число

0/0000

Абс. число

0/0000

Абс. число

0/0000

Абс. число

0/0000

Абс. число

0/0000

Абс. число

0/0000

Абс. число

0/0000

дети от 1 года

1 - 14 лет

15 - 19 лет

20 - 29 лет

30 - 39 лет

40 - 49 лет

50 - 59 лет

60 лет и более

Всего

Абс. число

0/0000

Таблица N 35 - 38

Диспансерное наблюдение
за больными ХВГ и носителями ВГB в 2011 г.
(заполняются отдельные таблицы по ХГВ, ХГС, ХГВ+ХГС, носителям ВГВ)

Возрастные группы	Диспансерное наблюдение за больными ХВГ и носителями ВГB в отчетном году
	Всего состоит на учете	Наблюдались с прохождением клинико-лабораторного обследования		Не наблюдались в отчетном году		Снято с учета в течение года	В т.ч. по причине смерти		Смертность среди больных ХВГ в отчетном году
		Абс. число	%	Абс. число	%	Абс. число	Абс. число	%	Абс. число	0/0000
дети до 1 года
1 - 14 лет
15 - 19 лет
20 - 29 лет
30 - 39 лет
40 - 49 лет
50 - 59 лет
60 лет и более
Всего

Таблица N 51

Частота
выявления поверхностного антигена вируса гепатита B (HBsAg) и антител к вирусному гепатиту C (анти-ВГC) среди различных контингентов населения

N	Контингенты населения	Результаты обследования на выявление HBsAg			Результаты обследования на выявление анти-ВГC			Обследовано лиц, % от подлежащих		Выявлено лиц, % от обследованных
		Подлежало обследованию	Обследовано лиц	Выявлено лиц	Подлежало обследованию	Обследовано лиц	Выявлено лиц	на HBsAg	на анти-ВГC	на HBsAg	на анти-ВГC
1.	Доноры (всего)
1.1.	из них:
1.2.	активные (кадровые) доноры крови
1.3.	доноры крови резерва
1.4.	доноры костного мозга, спермы и других биологических субстратов
2.	Беременные
3.	Реципиенты крови и ее компонентов
4.	Новорожденные у женщин, больных острым (в III триместре беременности) и хроническим ГВ и ГС, а также с бессимптомной инфекцией (выявление HBsAg и анти-ВГC)
5.	Персонал учреждений службы крови
6.	Персонал отделений гемодиализа, пересадки почки, сердечно-сосудистой и легочной хирургии, гематологии
7.	Персонал клинико-диагностических и биохимических лабораторий
8.	Персонал хирургических, урологических, акушерско-гинекологических, анестезиологических, реаниматологических, стоматологических, инфекционных, гастроэнтерологических стационаров, отделений и кабинетов поликлиник, персонал станций и отделений скорой помощи
9.	Пациенты центров и отделений гемодиализа, пересадки почки, сердечно-сосудистой и легочной хирургии, гематологии
10.	Больные с хроническим поражением печени (хронический гепатит, циррозы печени, гепатокарцинома и другие хронические заболевания гепато-биллиарной системы), а также при подозрении на эти заболевания
11.	Больные с хронической патологией (туберкулез, онкология, психоневрология и др.), кроме хронической патологии печени
12.	Пациенты наркологических и кожно-венерологических диспансеров, кабинетов, стационаров
13.	Пациенты, поступающие в стационары для плановых хирургических вмешательств
14.	Опекаемые и персонал закрытых детских учреждений (домов ребенка, детских домов, специнтернатов и др.)
15.	Контактные в очагах ГВ и ГС (острых и хронических форм, и "носительства" вирусов, маркируемых HBsAg и анти-ВГC)
16	Контингенты учреждений федеральной службы исполнения наказаний (ФСИН)
17.	Другие
18.	Всего

Таблица N 52

Вакцинопрофилактика гепатита B в 2011 г.

	Контингенты населения	Подлежало вакцинации в отчетном году	Вакцинировано в отчетном году		Общая численность контингента	Из них всего вакцинировано в отчетном году и в предыдущие годы	Охват вакцинацией контингента, %
			Абс. число	%
1	2	3	4	5	6	7	8
1.	Всего детей 0 - 17 лет, из них:
1.1.	новорожденные, родившиеся от матерей - носителей HBsAg, больных ГB или перенесших ГB в III триместре беременности
1.2.	здоровые новорожденные
1.3.	дети закрытых учреждений (домов ребенка, детских домов, интернатов и др.)
1.4.	дети - контактные в очагах ОГB, ХГB или носителя вируса ГB
1.5.	дети - больные, регулярно получающие кровь и ее препараты, и находящиеся на гемодиализе, онкогематологические больные
1.6.	прочие группы детского населения
2.	Всего взрослых, из них:
2.1.	медицинские работники ЛПО
2.2.	работники учреждений службы крови
2.3.	взрослые контактные в очагах ОГB, ХГB или носителя вируса ГB 18 лет и старше
2.4.	взрослые-больные, регулярно получающие кровь и ее препараты, и находящиеся на гемодиализе, онкогематологические больные 18 лет и старше
2.5.	студенты средних медицинских учебных заведений
2.6.	студенты высших медицинских учебных заведений
2.7.	наркоманы
2.8.	прочие группы взрослого населения
3.	Всего

Примечание:

данные графы 4 по строкам 1, 2, 3 должны соответствовать данным, представленных в форме госстатнаблюдения N 5 "Сведения о профилактических прививках" за 2011 год;

данные графы 7 по строкам 1, 2, 3 должны соответствовать данным, представленных в форме госстатнаблюдения N 6 "Сведения о контингентах детей, подростков и взрослых, привитых против инфекционных заболеваний" за 2011 год;

данные графы 3 по строке 1 должны соответствовать данным годового плана по детскому населению, по строке 2 - по взрослым; по строке 3 - в целом плану по ВГВ на 2011 г.;

- в число вакцинированных в графы 4 и 7 включаются только лица с законченным трех- или четырехкратным курсом вакцинации.

Логический контроль: - данные граф 3, 4, 5, 7 по строке 1 должны соответствовать сумме значений по строкам 1.1. - 1.6.;

- данные граф 3, 4, 5, 7 по строке 2 должны соответствовать сумме значений по строкам 2.1. - 2.8.;

- данные граф 3, 4, 5, 7 по строке 3 должны соответствовать сумме значений по строкам 1 и 2.