Приложение N 2

Приложение N 2
к письму
Управления Федеральной службы
по надзору в сфере защиты прав
потребителей и благополучия человека
по Оренбургской области
от 13 декабря 2011 г. N б/н

Таблица N 30

Данные
об охвате прививками против гепатита В медицинских работников лечебно-профилактических учреждений на 31.12.2011 г.
наименование учреждения _________________________________

		Численность контингента на конец отчетного года (врачи, средний и младший персонал)	из них				Не привито по причине			Охват (%)
			переболевшие гепатитом В и носители вируса гепатита В	Вакцинировано 3-х кратно	в стадии вакцинации
					V1	V2	медотвод	отказ	др.
1.	Всего медработников 18 лет и старше
2.	в том числе медработников в возрасте 18 - 55 лет
3.	Прочие сотрудники
4.	Итого

Всего выделено средств на закупку вакцин против ВГВ в 2011 г.:

____________ руб., в т.ч. муниципальный бюджет ___________ руб., средства предприятий, организаций _____________ руб., другие источники (перечислить) ________________ руб.

Закуплено доз всего __________, в т.ч. муниципальный бюджет ___________, средства предприятий, организаций _____________, другие источники (перечислить) ________________.

Перечислить наименование вакцин с указанием количества закупленных доз: ____________________, ____________________, __________.

Таблица N 34

Данные
об использовании в ЛПУ для стерилизации сушильных шкафов типа ШСС и автоклавов с режимом вакуумирования по состоянию на 31.12.2011 г.
наименование учреждения _________________________________

Наименование подразделения	Воздушные стерилизаторы		Паровые стерилизаторы
	Всего*	из них марки ШСС**	Всего*	из них с режимом вакуумирования с помощью вакуумного насоса или эжектора**
1	2	3	4	5
участковые больницы
врачебные амбулатории
ФАПы
Городское ЛПУ
Областное ЛПУ
Прочее ЛПУ
Итого по учреждению

* - соответствуют данным таблицы N 42 (графы 15 и 1)

**- заполняются согласно паспорту по каждой единице оборудования

Таблица N 35

Обеспечение
ФАПов стерильным материалом по состоянию на 31.12.11 г.

Наименование ФАПа	из них используют материал
	после стерилизации в автоклаве*	после стерилизации в сухожаровом шкафу	в аптечных упаковках (вата, марлевые салфетки)	индивидуальные стерильные инъекционные салфетки	после стерилизации в термокамерах	нестерильный

Примечание:

* указать, где проводится стерилизация материала; вид упаковки для стерилизации; кратность доставки материала

Таблица N 36

Обеспечение
участковых больниц, врачебных амбулаторий стерильным материалом по состоянию на 31.12.11 г.

Количество и наименование УБ (ВА)	из них не имеют собственных автоклавов	из них используют материал
		после стерилизации в автоклаве*	после стерилизации в сухожаровом шкафу	в аптечных упаковках (вата, марлевые салфетки)	индивидуальные стерильные инъекционные салфетки	после стерилизации в термокамерах	нестерильный

Примечание:

* указать, где проводится стерилизация материала; вид упаковки для стерилизации; кратность доставки материала таблицы по участковым больницам и амбулаториям заполняются отдельно

Таблица N 37

Обеспечение
ФАПов, ВА, участковых больниц стерильным инструментарием по состоянию на 31.12.11 г.

Наименование ФАПа, ВА, участковой больницы	из них проводят гинекологические осмотры	в том числе с использованием			количество ФАПов, использующих для инъекций многоразовые шприцы*
		одноразового стерильного инструментария	простерилизованного инструментария
			в автоклаве*	в сухожаровом шкафу

Примечание:

* указать, где проводится стерилизация инструментария, кратность его доставки

Таблица N 38

Сроки
проведения плановых закрытий с дезинфекцией родильных домов в 2011 году (заполняется ММУЗ МГКБ N 2, и МУЗ МГКПЦ)

Наименование роддома	Проведен ремонт в 2011 г. с указанием сроков (при незавершенном ремонте указать его начало)		Дата проведения последней плановой дезинфекции	Указать, где осуществлялся прием родов во время закрытия родильного дома
	капитальный	текущий

Таблица N 39

Информация
по финансированию плана (программы) по борьбе с внутрибольничными инфекциями в 2011 году
наименование учреждения _________________________________

Срок действия плана	2011 год			2011 год			Перечислить конкретно какие мероприятия проведены в рамках программы с учетом выделенных ассигнований в 2011 г. (указывается конкретно наименование и количество приобретенного оборудования и т.д.)
	Запланированный объем финансирования в тыс. руб.	Источник финансирования		Выделено финансовых средств в тыс. руб.	Источник финансирования
		муниципальный бюджет	Фонд ОМС		муниципальный бюджет	Фонд ОМС

Представить в Управление до 30.01.12 г.

Таблица N 40

Данные
об оснащении ЛПУ СВЧ-установками и их использовании для обеззараживания медицинских отходов
наименование учреждения _________________________________
на 31.12.2011 г.

Наименование подразделения ЛПУ, оснащенных СВЧ-установками	СВЧ-установка используется для дезинфекции следующих медицинских отходов
	материал	одноразовые шприцы	инъекционные иглы*	самоблокирующие шприцы**	мед. инструментарий из пластика и резины	Биологические отходы	Прочие мед. отходы (конкретизировать)

*- указать в какие емкости осуществляется сбор и обеззараживание инъекционных игл после использования

** - подробно указать, как организован сбор самоблокирующих шприцев, на каком этапе, кем из сотрудников и с помощью чего игла отделяется от канюли шприца, в какой таре проводится непосредственно дезинфекция игл от самоблокирующих шприцев в СВЧ-печи.

При наличии в ЛПУ других установок, используемых для обеззараживания медицинских отходов, необходимо указать конкретно наименование оборудования в соответствии с паспортными данными и ЛПУ, где оно используется.

Таблица N 41

Данные
о сборе колющего инструментария в ЛПУ на 31.12.2011 г.
наименование учреждения _________________________________

Перечень подразделений ЛПУ	использующих для сбора колющего мед. инструментария
	деструкторы игл	контейнеры с				контейнеры из твердых материалов, разрешенных к использованию в установленном порядке	приспособленную тару
		иглосъемниками		иглоотсекателями			пластиковые бутылки	картонные коробки	прочее (конкретизировать)
		всего	в том числе использующих иглосъемники многократно	всего	в том числе использующих иглоотсекатели многократно

Таблица N 42

Обеспеченность
стерилизационным оборудованием по состоянию на 31.12.2011 г.
наименование учреждения _________________________________

Количество автоклавов в наличии													Приобретено в 2011 году*	Списано в 2011 году	Количество сухожаровых шкафов в наличии													Приобретено в 2011 году*	Списано в 2011 году	Всего в наличии
Всего	Из них со сроком выпуска														Всего	Из них со сроком выпуска														Озоновых стерилизаторов	Пароформалиновых камер
	Ранее 2001	2001	2002	2003	2004	2005	2006	2007	2008	2009	2010	2011				Ранее 2001	2001	2002	2003	2004	2005	2006	2007	2008	2009	2010	2011
1	2	3	4	5	6	7	8	9	10	11	12	13	14	15	16	17	18	19	20	21	22	23	24	25	26	27	28	29	30	31	32

Примечание:

* 1.Указать под таблицей наименование подразделения ЛПУ.

2. Данные по графам 14 и 29 должны быть больше или равны данным в графах 13 и 28 соответственно.

3. Данные по графам 1 (всего автоклавов) и 16 (всего сухожаровых шкафов) должны соответствовать данным формы N 27 "Сведения о деятельности дезинфекционных организаций и структурных подразделений дезинфекционного профиля", раздел 7. "Контроль работы стерилизаторов и дезинфекционных камер в порядке надзора" по строкам 02 (паровые стерилизаторы) и 03 (воздушные стерилизаторы) и графе 3 (всего подлежат обследованию).

4. К таблице прикладывается перечень ЛПУ, оснащенных ЦСО, где предусмотрено выполнение предстерилизационной очистки и стерилизации. ЛПУ, оснащенные только автоклавными в этот список не включаются.

5. Для пароформалиновых камер и озоновых стерилизаторов указать завод-изготовитель, дату изготовления, вид обработки для которой предназначена камера (по паспорту), наличие свидетельства о государственной регистрации, перечень изделий медицинского назначения, для которого они используются, наименование ЛПУ, где они используются.

Таблица N 43

Обеспеченность
стерилизационным оборудованием ЦРБ, УБ, ВА, ФАПов по состоянию на 31.12.2011 г.
город (район) _________________________________

Название подразделения	Количество автоклавов в наличии													Приобретено в 2011 году	Списано в 2011 году	Количество сухожаровых шкафов в наличии													Приобретено в 2011 году	Списано в 2011 году	Всего в наличии
	Всего	Из них со сроком выпуска														Всего	Из них со сроком выпуска														Озоновых стерилизаторов	Пароформалиновых камер
		Ранее 2001	2001	2002	2003	2004	2005	2006	2007	2008	2009	2010	2011				Ранее 2001	2001	2002	2003	2004	2005	2006	2007	2008	2009	2010	2011
1	2	3	4	5	6	7	8	9	10	11	12	13	14	15	16	17	18	19	20	21	22	23	24	25	26	27	28	29	30	31	32	33
ЦРБ
Уч. б-цы
Врач. амб.
ФАПы
Всего

Примечание:

1. Данные по графам 15 и 30 должны быть больше или равны данным в графах 14 и 29 соответственно.

2. Данные по графам 2 (всего автоклавов) и 15 (всего сухожаровых шкафов) должны соответствовать данным формы N 27 "Сведения о деятельности дезинфекционных организаций и структурных подразделений дезинфекционного профиля", раздел 7. "Контроль работы стерилизаторов и дезинфекционных камер в порядке надзора" по строкам 02 (паровые стерилизаторы), 03 (воздушные стерилизаторы) и графе 3 (всего подлежат обследованию), исключение составляют только территории, осуществляющие надзор за учреждениями социальной защиты, где имеется соответствующее оборудование.

3. К таблице прилагается перечень ЛПУ, оснащенных ЦСО, где предусмотрено выполнение предстерилизационной очистки и стерилизации. ЛПУ, оснащенные только автоклавными в этот список не включаются

4. Для пароформалиновых камер и озоновых стерилизаторов указать завод-изготовитель, дату изготовления, вид обработки для которой предназначена камера (по паспорту) наличие свидетельства о государственной регистрации, перечень изделий медицинского назначения, для которого они используются, наименование ЛПУ, где они используются.

Таблица N 44

Обеспеченность
дезкамерами ЛПУ по состоянию на 31.12.11 г.
наименование учреждения _________________________________

Всего стационаров	из них проводят камерную дезинфекцию		не проводят камерную дезинфекцию	всего в наличии дезкамер	из них со сроком выпуска												Приобретено в 2011 году*	Списано в 2011 году
	в собственных дезкамерах	в других ЛПУ			Ранее 2001	2001	2002	2003	2004	2005	2006	2007	2008	2009	2010	2011
1	2	3	4	5	6	7	8	9	10	11	12	13	14	15	16	17	18	19

Таблица прилагается к отчетной форме N 27 "Сведения о деятельности дезинфекционных организаций и структурных подразделений дезинфекционного профиля".

Логический контроль:

* данные по графе 18 должны быть больше или равны данным в графе 17.

Таблица N 45

Обеспеченность
дезкамерами участковых больниц по состоянию на 31.12.11 г.
наименование учреждения _________________________________

Наименование участковой больницы	Количество ЛПУ	число коек по каждой участковой больнице	из них проводят камерную дезинфекцию	всего в наличии дезкамер	из них со сроком выпуска												Приобретено в 2011 году*	Списано в 2011 году
					Ранее 2001	2001	2002	2003	2004	2005	2006	2007	2008	2009	2010	2011
1	2	3	4	5	6	7	8	9	10	11	12	13	14	15	16	17	18	19

Таблица прилагается к отчетной форме N 27 "Сведения о деятельности дезинфекционных организаций и структурных подразделений дезинфекционного профиля".

Логический контроль:

* данные по графе 18 должны быть больше или равны данным в графе 17.

Таблица N 46

Организация сбора, хранения и удаления медицинских отходов

Наименование ЛПУ	Количество ЛПУ	из них
		Обеспечены установками для термического уничтожения медицинских отходов (указать наименование ЛПУ и установки)	Проводят сжигание отходов в приспособленных печах, "на открытом воздухе" и т.д. (конкретизировать ЛПУ и место сжигания)	Обеспечены установками для дезинфекции (обеззараживания) отходов (СВЧ, спец. автоклавы и т.д.)	Сдают одноразовый мед. инструментарий на вторичную переработку (конкретизировать)	проводят утилизацию патологоанатомических и органических операционных отходов следующими методами			Обеспечены одноразовыми герметическими упаковками и специальными стойками (тележками)	Обеспечены межкорпусными контейнерами	Оборудованы местами временного хранения отходов
						сжиганием (конкретизировать ЛПУ и место сжигания)	захоронением на кладбищах в специальных могилах	другими методами (конкретизировать)
Областные ЛПУ
Муниципальные городские ЛПУ
ЦРБ
Участковые больницы
Врачебные амбулатории
ФАПы
Частные ЛПО

Таблица N 48

Данные
производственного контроля ЛПО за 2011 год
наименование организации _________________________________

Наименование ЛПУ (подразделений)

Контроль качества дезинфекции

Пробы на стерильность

Воздух

Биотесты

Рабочие растворы дез. средств на микробную контаминацию

смывы с поверхностей оборудования

смывы с инструментария

всего отобрано проб

из них нестандартных

всего отобрано проб

из них нестандартных

автоклавы

Сухожаровые шкафы

всего отобрано проб

из них нестандартных

всего отобрано проб

из них нестандартных

всего отобрано проб

из них нестандартных

всего отобрано проб

из них нестандартных

всего отобрано проб

из них нестандартных

Родильные отделения

Отд. хирургического профиля, реанимацонные отд. и палаты

Инфекционные отд.

Детские стационары (отделения)

Прочие отд. (стационары)

Поликлиники

Уч. б-цы

ВА

Эндоскопические кабинеты

Прочие ЛПО

Итого

Таблица N 50

Отчет
по оперативным вмешательствам и осложнениям за 2011 год
наименование учреждения ______________________________
(данные согласно отчета в минздрав)

Наименование отделений	Число прооперированных больных	Количество оперативных вмешательств всего:	В том числе
			плановые	количество ГСО	экстренные	количество ГСО
1		2	3	4	5	6
Гинекологическое отд.
Хирургическое отд.
Стоматологическое отд.
Амб. поликлинич. отд.

Представить в Управление до 30.01.12 г.

Таблица N 51

Частота
выявления поверхностного антигена вируса гепатита B (HBsAg) и антител к вирусному гепатиту C (анти-ВГC) среди различных контингентов населения

N	Контингенты населения	Результаты обследования на выявление HBsAg			Результаты обследования на выявление анти-ВГC			Обследовано лиц, % от подлежащих		Выявлено лиц, % от обследованных
		Подлежало обследованию	Обследовано лиц	Выявлено лиц	Подлежало обследованию	Обследовано лиц	Выявлено лиц	на HBsAg	на анти-ВГC	на HBsAg	на анти-ВГC
1.	Доноры (всего)
1.1.	из них:
1.2.	активные (кадровые) доноры крови
1.3.	доноры крови резерва
1.4.	доноры костного мозга, спермы и других биологических субстратов
2.	Беременные
3.	Реципиенты крови и ее компонентов
4.	Новорожденные у женщин, больных острым (в III триместре беременности) и хроническим ГВ и ГС, а также с бессимптомной инфекцией (выявление HBsAg и анти-ВГC)
5.	Персонал учреждений службы крови
6.	Персонал отделений гемодиализа, пересадки почки, сердечно-сосудистой и легочной хирургии, гематологии
7.	Персонал клинико-диагностических и биохимических лабораторий
8.	Персонал хирургических, урологических, акушерско-гинекологических, анестезиологических, реаниматологических, стоматологических, инфекционных, гастроэнтерологических стационаров, отделений и кабинетов поликлиник, персонал станций и отделений скорой помощи
9.	Пациенты центров и отделений гемодиализа, пересадки почки, сердечно-сосудистой и легочной хирургии, гематологии
10.	Больные с хроническим поражением печени (хронический гепатит, циррозы печени, гепатокарцинома и другие хронические заболевания гепато-биллиарной системы), а также при подозрении на эти заболевания
11.	Больные с хронической патологией (туберкулез, онкология, психоневрология и др.), кроме хронической патологии печени
12.	Пациенты наркологических и кожно-венерологических диспансеров, кабинетов, стационаров
13.	Пациенты, поступающие в стационары для плановых хирургических вмешательств
14.	Опекаемые и персонал закрытых детских учреждений (домов ребенка, детских домов, специнтернатов и др.)
15.	Контактные в очагах ГВ и ГС (острых и хронических форм, и "носительства" вирусов, маркируемых HBsAg и анти-ВГC)
16	Контингенты учреждений федеральной службы исполнения наказаний (ФСИН)
17.	Другие
18.	Всего

Таблица N 52

Вакцинопрофилактика гепатита B в 2011 г.

	Контингенты населения	Подлежало вакцинации в отчетном году	Вакцинировано в отчетном году		Общая численность контингента	Из них всего вакцинировано в отчетном году и в предыдущие годы	Охват вакцинацией контингента, %
			Абс. число	%
1	2	3	4	5	6	7	8
1.	Всего детей 0 - 17 лет, из них:
1.1.	новорожденные, родившиеся от матерей-носителей HBsAg, больных ГB или перенесших ГB в III триместре беременности
1.2.	здоровые новорожденные
1.3.	дети закрытых учреждений (домов ребенка, детских домов, интернатов и др.)
1.4.	дети - контактные в очагах ОГB, ХГB или носителя вируса ГB
1.5.	дети - больные, регулярно получающие кровь и ее препараты, и находящиеся на гемодиализе, онкогематологические больные
1.6.	прочие группы детского населения
2.	Всего взрослых, из них:
2.1.	медицинские работники ЛПО
2.2.	работники учреждений службы крови
2.3.	взрослые контактные в очагах ОГB, ХГB или носителя вируса ГB 18 лет и старше
2.4.	взрослые - больные, регулярно получающие кровь и ее препараты, и находящиеся на гемодиализе, онкогематологические больные 18 лет и старше
2.5.	студенты средних медицинских учебных заведений
2.6.	студенты высших медицинских учебных заведений
2.7.	наркоманы
2.8.	прочие группы взрослого населения
3.	Всего

Примечание:

- данные графы 4 по строкам 1, 2, 3 должны соответствовать данным, представленных в форме госстатнаблюдения N 5 "Сведения о профилактических прививках" за 2011 год;

- данные графы 7 по строкам 1, 2, 3 должны соответствовать данным, представленных в форме госстатнаблюдения N 6 "Сведения о контингентах детей, подростков и взрослых, привитых против инфекционных заболеваний" за 2011 год;

- данные графы 3 по строке 1 должны соответствовать данным годового плана по детскому населению, по строке 2 - по взрослым; по строке 3 - в целом плану по ВГВ на 2011 г.;

- в число вакцинированных в графы 4 и 7 включаются только лица с законченным трех- или четырехкратным курсом вакцинации.

Логический контроль:

- данные граф 3, 4, 5, 7 по строке 1 должны соответствовать сумме значений по строкам 1.1. - 1.6.;

- данные граф 3, 4, 5, 7 по строке 2 должны соответствовать сумме значений по строкам 2.1. - 2.8.;

- данные граф 3, 4, 5, 7 по строке 3 должны соответствовать сумме значений по строкам 1 и 2.

Таблица N 53

Информация
об организации, осуществляющей медицинскую деятельность

Наименование юридического лица (полностью)	___________________________________________________________________________
Юридический адрес	___________________________________________________________________________
ИНН	___________________________________________________________________________
ОГРЮЛ (ОГРИП)	___________________________________________________________________________
ОГРН	___________________________________________________________________________
ФИО руководителя (полностью)	___________________________________________________________________________
Эл. адрес учреждения	___________________________________________________________________________
Тел./факс	___________________________________________________________________________

N п/п	Наименование подразделений*	Фактический адрес	ФИО (полностью)**	Должность**	Контактные телефоны	Мощность поликлиники (число коек отделения)

* указать все подразделения учреждения, включая администрацию, отделения, здравпункты, медкабинеты школ и т.п.

** указываются руководители подразделения (заведующие, старшие медсестры) и т.п.

Представить в Управление до 30.01.12 г.