Приложение N 1. Заявление о назначении общественного обсуждения по вопросам охраны окружающей среды, природопользования и экологической безопасности

Приложение N 1
к настоящему порядку

В орган местного самоуправления
г. Орска Оренбургской области
от ____________________________
(ФИО участника обсуждения или
наименование юридического лица - участника)

Заявление
о назначении общественного обсуждения по вопросам охраны окружающей среды, природопользования и экологической безопасности

Прошу (просим, в случае, если инициатором выступает юридическое лицо) назначить общественное обсуждение деятельности ______________________________________ хозяйствующего субъекта (инвестиционного проекта _________________________) _________________ заказчика проекта с целью изучения общественного мнения и выявления возможного негативного влияния деятельности на окружающую среду и здоровье населения района (населенного пункта), а также для принятия мер по устранению влияния, если таковое будет выявлено.

Основные сведения об инициаторе.

Физическое лицо:

1. ФИО, год рождения.

2. Домашний адрес, телефон, другие контактные данные.

3. Место работы.

4. Дата и личная подпись.

Приложение: ксерокопия паспорта.

Юридическое лицо:

1. Название организации.

2. Юридический адрес.

3. Контактная информация.

4. Основные направления деятельности.

5. ФИО и контактные данные руководителя.

6. Дата и личная подпись руководителя.

Приложение: копии свидетельства о регистрации и Устава или заменяющего его документа.