Приложение N 2. Заявление об участие в общественном обсуждении по вопросам охраны окружающей среды, природопользования и экологической безопасности на территории муниципального образования "Город Орск"

Приложение N 2
к настоящему порядку

В орган местного самоуправления
г. Орска Оренбургской области
от __________________________________
(ФИО участника обсуждения или
наименование юридического лица - участника)

Заявление
об участие в общественном обсуждении по вопросам охраны окружающей среды, природопользования и экологической безопасности на территории муниципального образования "Город Орск"

Я, (ФИО), (либо наименование юридического лица) уведомляю (уведомляет, в случае юридического лица) о своем намерении принять участие в общественном обсуждении деятельности __________________________________________________________________ хозяйствующего субъекта (инвестиционного проекта _________________________) _________________ заказчика проекта с целью (например - получения наиболее полной информации, свободного выражения своего мнения, выявления возможного негативного влияния деятельности на окружающую среду и мое здоровье, здоровье моей семьи, населения округа (населенного пункта), а также для принятия мер по устранению влияния, если таковое будет выявлено.

Основные сведения об участнике.

Физическое лицо:

1. ФИО, год рождения.

2. Домашний адрес, телефон, другие контактные данные.

3. Место работы.

4. Дата и личная подпись.

Приложение: ксерокопия паспорта.

Юридическое лицо:

1. Название организации.

2. Юридический адрес.

3. Контактная информация.

4. Основные направления деятельности.

5. ФИО и контактные данные руководителя.

6. Дата и личная подпись руководителя.

Приложение: копии свидетельства о регистрации и Устава или заменяющего его документа.