Приложение. Анкета участника отбора инвестиционных проектов

Информация об изменениях:

Приложение изменено с 30 декабря 2017 г. - Постановление Правительства Оренбургской области от 26 декабря 2017 г. N 977-п

См. предыдущую редакцию

Приложение
к положению о порядке формирования
реестра приоритетных инвестиционных
проектов Оренбургской области,
по которым предоставляются
меры государственной поддержки
(с изменениями от 18 марта 2013 г.,
16 июня, 30 декабря 2017 г.)

Анкета

I. Информация о проекте

1. Полное наименование проекта: ____________________________

_________________________________________________________

2. Краткое содержание (суть) проекта, включающее описание основных технологий и оборудования, используемых (планируемых к использованию) в ходе реализации проекта, направления использования инвестиций:

_________________________________________________________

_________________________________________________________

3. Финансово-экономические показатели проекта:

а) общая стоимость проекта - ____________________ тыс. рублей;

б) срок ввода в эксплуатацию - ______________ полных месяцев;

в) срок окупаемости - ______________________ полных месяцев;

г) планируемый годовой объем выпуска продукции (услуг) - ____________________ тыс. рублей;

д) финансовое обеспечение проекта:

всего - _______________________________________ тыс. рублей;

собственные средства - ________________________ тыс. рублей;

привлеченные средства - ____________________ тыс. рублей, в том числе:

субсидии: _______________________________________________

кредиты: ________________________________________________

другое: _________________________________________________

4. Характер проекта:

создание нового производства

техническое перевооружение

расширение действующего производства

другое (указать в дополнительной информации по разделу)

5. Место реализации проекта (область, город, район):

_________________________________________________________

_________________________________________________________

6. Дата начала реализации проекта: __________________________

7. Срок реализации проекта: ________________________________

8. Дополнительная информация по разделу:

_________________________________________________________

_________________________________________________________

II. Продукция (услуги)

9. Наименование (наименования) продукции (услуг):

_________________________________________________________

_________________________________________________________

10. Назначение и основные технические характеристики продукции (услуг):

_________________________________________________________

_________________________________________________________

11. Дополнительная информация по разделу:

_________________________________________________________

_________________________________________________________

III. Уровень подготовленности проекта

12. Степень готовности проекта:

проектная документация

экспертное заключение по проектной документации

13. Обеспеченность проекта объектами инфраструктуры:

транспортной

энергетической

коммунальной

другое

IV. Социальная ориентация проекта

14. Объем налоговых платежей (по годам реализации проекта) (тыс. рублей):

Годы реализации проекта	Первый год	Второй год	... год
Объем налоговых платежей

15. Количество рабочих мест, создаваемых в результате реализации проекта, - _______________ человек.

16. Среднемесячная заработная плата сотрудников (по годам реализации проекта) (тыс. рублей):

Годы реализации проекта	Первый год	Второй год	... год
Среднемесячная заработная плата

17. Влияние проекта на решение экологических проблем:

проект предусматривает установку современного оборудования, снижающего вредное воздействие на окружающую среду

проект предусматривает использование технологий, снижающих вредное воздействие на окружающую среду

проект не учитывает влияния на окружающую среду

V. Инновационность проекта

18. В рамках реализации проекта:

предусматривается использование уникальных разработок и технологий

предусматривается использование современных разработок и технологий

использование современных разработок и технологий не предусматривается

19. Выпуск инновационной продукции в процентах от общего годового объема производства в рамках реализации проекта:

более 10 процентов

от 5 до 10 процентов

менее 5 процентов

VI. Информация о частном инвесторе, реализующем инвестиционный проект

20. Общие сведения:

Наименование
Организационно-правовая форма
Адрес
Руководитель (фамилия, имя, отчество, должность)
Контактная информация руководителя (телефон, адрес электронной почты)
Исполнитель (фамилия, имя, отчество, должность)
Контактная информация исполнителя (телефон, адрес электронной почты)

Руководитель
	(подпись)		(инициалы, фамилия)
"___" ____________ 20___ г.