Приложение N 2. Заявление на участие в конкурсе социально ориентированных некоммерческих организаций, претендующих на предоставление субсидии

Приложение N 2
к порядку предоставления субсидий
социально ориентированным
некоммерческим организациям,
осуществляющим свою
деятельность на территории
Оренбургской области

Заявление
на участие в конкурсе социально ориентированных некоммерческих организаций, претендующих на предоставление субсидии

1. Ознакомившись с порядком предоставления субсидий социально ориентированным некоммерческим организациям (далее - Порядок), ______________________________________ (полное наименование претендента) (далее - Претендент) сообщает о согласии участвовать в конкурсе на условиях, определенных Порядком, и направляет настоящее заявление.

2. Просим предоставить субсидию в размере _____________________________________________________ (сумма прописью) (_______________________) рублей.

N п/п	Наименование показателя	Сведения
1.	Полное и сокращенное наименование организации (в соответствии со свидетельством о внесении записи в ЕГРЮЛ)
2.	Дата регистрации организации
3.	Организационно-правовая форма (согласно свидетельству о регистрации)
4.	Учредители:
	физические лица (количество)
	юридические лица (перечислить)
5.	Вышестоящая организация (если имеется)
6.	Юридический адрес
	фактический адрес
7.	Телефон
	факс
	е-mail
	адрес интернет-сайта организации
8.	Ф.И.О. руководителя организации
9.	Ф.И.О. главного бухгалтера организации
10.	Реквизиты организации:
	ИНН / КПП
	ОГРН, ОКПО, ОКВЭД
	расчетный счет
	наименование банка
	корреспондентский счет
	БИК
	ИНН / КПП
	юридический адрес банка
11.	География деятельности организации (перечислить все территории, на которых осуществляется регулярная деятельность)
12.	Основные направления деятельности (не более 3)
13.	Количество членов организации (если имеются) (данные приводятся по состоянию на последний отчетный период):
	физических лиц
	юридических лиц
14.	Количество сотрудников
15.	Количество добровольцев
16.	Материалы о деятельности организации, размещенные в средствах массовой информации (пресса, телевидение, радио), сети Интернет за истекший год (с приложением копий публикаций, сюжетов и подтверждающих документов)
17.	Сведения о мероприятиях информационного, консультационного и методического характера, организованных и проведенных в целях тиражирования (распространения) опыта реализации социально значимых программ (проектов) среди иных некоммерческих организаций региона (с приложением подтверждающих документов)

3. В случае принятия решения о предоставлении субсидии берем на себя обязательство выполнять условия предоставления субсидий, определенные Порядком, соглашением о предоставлении субсидии и настоящим заявлением.

4. Настоящим заявлением подтверждаем, что:

являемся социально ориентированной некоммерческой организацией в соответствии с учредительными документами;

не являемся государственным или муниципальным учреждением, профессиональным союзом, политической партией, ее региональным отделением и иным структурным подразделением;

не имеем задолженности по начисленным налогам, сборам и иным обязательным платежам в бюджеты любого уровня и государственные внебюджетные фонды;

не находимся в стадии ликвидации, реорганизации, банкротства.

5. Гарантируем достоверность сведений, представленных в заявлении и прилагаемых к нему документах, и подтверждаем право организатора конкурса запрашивать у нас и в уполномоченных органах власти информацию, уточняющую представленные сведения.

Приложение: (документы согласно подпункту "а" пункта 11 порядка предоставления субсидий социально ориентированным некоммерческим организациям, осуществляющим свою деятельность на территории Оренбургской области).

Дата подачи: "___" ________ 20__ г.

Руководитель организации __________ (подпись) (_____________________) (инициалы, фамилия)

Главный бухгалтер__________ (подпись) (_____________________) (инициалы, фамилия)

М.П.