Приложение N 2. Заявление о выдаче (переоформлении, продлении) лицензии на розничную продажу алкогольной продукции

Приложение N 2

Заместителю министра экономического
развития, промышленной политики и торговли
Оренбургской области
В.И. Башировой

Заявление

Регистрационный номер _______ от "____" ______________ 200___ г.

Соискатель лицензии

________________________________________________________________ (полное наименование организации, организационно-правовая форма, Ф.И.О. руководителя)

Юридический адрес организации

________________________________________________________________

Адрес электронной почты _________________________________________

Телефон (факс) __________________________________________________

Банковские реквизиты: ___________________________________________ (полное наименование банка) расчетный счет N _______________________________

ОГРН _______________________________, ИНН ________________________________________ (соискателя лицензии)

просит выдать (переоформить, продлить) лицензию на розничную продажу алкогольной продукции ____________________________________________________________ (указать виды алкогольной продукции)

тип торгового объекта ______________________________________ (магазин, павильон и др.)

адрес нахождения торгового объекта

_________________________________________________________________

адрес нахождения складского помещения

_________________________________________________________________

на срок __________________________________________________________

часы продажи алкогольной продукции _______________________________.

Перечень прилагаемых к заявлению документов по описи.

Документы сдал: "____" ______________ 200___ г. ____________________________ (должность) ____________________________ (Ф.И.О., подпись)

Документы принял: "____" ______________ 200___ г. ____________________________ (должность) ____________________________ (Ф.И.О., подпись)

М.П.