Приложение. Форма направления, выдаваемого лечебно-профилактическими учреждениями семьям и женщинам, не состоящим в браке, желающим иметь ребенка, в ГУЗ Областной центр планирования семьи и репродукции

Приложение
к Положению по направлению семей и
женщин, не состоящих в браке, желающих
иметь ребенка с использованием методов
вспомогательных репродуктивных технологий
от 19 апреля 2011 г. N 304

Форма направления,
выдаваемого лечебно-профилактическими учреждениями семьям и женщинам, не состоящим в браке, желающим иметь ребенка, в ГУЗ Областной центр планирования семьи и репродукции

Угловой штамп ЛПУ, выдавшего направление

Ф.И.О. (каждого супруга или женщины, не состоящей в браке, желающей иметь ребенка)	Дата рождения	Место жительства	Контактные телефоны	Место работы
1. Анамнез развития (краткий). 2. Анамнез жизни (краткий). 3. Гинекологический анамнез. 4. Анамнез заболевания (оперативные вмешательства, данные гистологического исследования).
Данные обследования				Дата
Анализ уретрального мазка на флору
Анализ цервикального мазка на флору
Анализ вагинального мазка на флору
Онкоцитология
ОАК, гематокрит, тромбоциты
ПТИ
Время свертывания по Ли-Уайту
ОАМ
Общий белок крови
Холестерин крови
Мочевина крови
Креатинин крови
Билирубин крови
Глюкоза крови
RW (для обоих супругов)
HBS (для обоих супругов)
ВГС (для обоих супругов)
ВИЧ (для обоих супругов)
Группа крови и Rh (для обоих супругов)
ЭКГ (заключение)
Флюорография
Терапевт (заключение)
Данные ГСГ (при их наличии)

Ф.И.О. лечащего врача (разборчиво)

Подпись

Печать ЛПУЗ