Приложение N 1. Список для включения детей-сирот в реестр детей-сирот, детей, оставшихся без попечения родителей, а также находящихся под опекой (попечительством), в том числе в приемных семьях и на патронатном воспитании, не имеющих закрепленного жилого помещения, подлежащих обеспечению жилыми помещениями

Приложение N 1
к правилам формирования и ведения
реестра детей-сирот, детей, оставшихся
без попечения родителей, а также детей,
находящихся под опекой (попечительством),
не имеющих закрепленного жилого помещения,
подлежащих обеспечению жилыми помещениями

Список
для включения детей-сирот в реестр детей-сирот, детей, оставшихся без попечения родителей, а также находящихся под опекой (попечительством), в том числе в приемных семьях и на патронатном воспитании, не имеющих закрепленного жилого помещения, подлежащих обеспечению жилыми помещениями

N п/п	Наименование показателя	Значение показателя
1.	Фамилия, имя, отчество
2.	Основание для включения в реестр
3.	Дата возникновения основания для включения в реестр
Данные паспорта гражданина Российской Федерации - участника:
4.	Пол
5.	Дата рождения
6.	Место рождения
7.	Номер паспорта
8.	Наименование органа, выдавшего паспорт
9.	Дата выдачи паспорта

Руководитель уполномоченного органа местного самоуправления

_____________ (подпись) _______________________ (инициалы, фамилия)

Дата

М.П.

Участник _______________ (подпись) ___________________________ (инициалы, фамилия)

Дата