Приложение 10

Приложение 10
к Закону Оренбургской области
"О выборах депутатов Законодательного
Собрания Оренбургской области"
(в редакции Закона Оренбургской области
"О внесении изменений в Закон
Оренбургской области "О выборах
депутатов Законодательного Собрания
Оренбургской области"
от 15 декабря 2011 г. N 649/170-V-ОЗ)

Форма открепительного удостоверения
на выборах депутатов Законодательного Собрания Оренбургской области
_____________________________________________________________________
_____________________________________________________________________
(наименование выборов)
__________________________________________
(дата голосования)

Открепительное удостоверение N ____________

____________________________________________________________________ __ (фамилия, имя и отчество) _________________________________________________________________________ _____ (серия и номер паспорта или документа, заменяющего паспорт гражданина), включенный (ая) в список избирателей на избирательном участке N ____________ ______________________________________________________________________ (адрес участковой избирательной комиссии) <1>), образованном на территории _____________________________________________ (наименование муниципального образования <2>) _________________________________________________________________________ _______________ (с указанием наименования области, номер и (или) наименование одномандатного избирательного округа <3>) получил(а) настоящее открепительное удостоверение и имеет право принять участие в голосовании на избирательном участке, на котором он (она) будет находиться в день голосования.

____________________________________________________________________ _______

(председатель, заместитель председателя, секретарь или член избирательной комиссии)

______________________________________________________

(наименование избирательной комиссии)

МП

__________________________________ (подпись) (фамилия и инициалы)

"____" _____________________________ года (дата выдачи открепительного удостоверения).

Открепительное удостоверение изымается у избирателя по предъявлении его в день голосования.

<1> Указываются наименование улицы, номер дома и наименование населенного пункта.

<2> В случае, если избирательный участок находится на территории поселения, также указывается наименование муниципального района.

<3> При проведении выборов по единому избирательному округу в форме открепительного удостоверения слова "номер и (или) наименование одномандатного избирательного округа" не указываются.