Приложение 5

Приложение 5
к Закону Оренбургской области
"О выборах депутатов Законодательного
Собрания Оренбургской области"
(в редакции Закона Оренбургской области
"О внесении изменений в Закон
Оренбургской области "О выборах
депутатов Законодательного Собрания
Оренбургской области"
от 15 декабря 2011 г. N 650/171-V-ОЗ)

Подписной лист

Выборы депутатов Законодательного Собрания Оренбургской области

"___" ____________________ года (дата голосования) <1>

Мы, нижеподписавшиеся, поддерживаем выдвижение областного списка кандидатов в депутаты Законодательного Собрания Оренбургской области от избирательного объединения _________________________________________________________________________ __________ (наименование избирательного объединения) во главе которого находятся:

____________________________________________________________________ __

____________________________________________________________________ __

____________________________________________________________________ ___ (фамилии, имена и отчества первых трех кандидатов из областного списка кандидатов).

N п/п	Фамилия, имя, отчество	Год рождения (в возрасте 18 лет - дополнительно число и месяц рождения)	Адрес места жительства	Серия и номер паспорта или документа, заменяющего паспорт гражданина	Дата внесения подписи	Подпись
1.
2.
3.
4.
...

Подписной лист удостоверяю: _______________________________________________ (фамилия, имя, отчество, дата рождения, адрес места жительства, серия и номер паспорта или документа, заменяющего паспорт гражданина, с указанием даты его выдачи, наименования или кода выдавшего его органа, подпись лица, осуществляющего сбор подписей, и дата ее внесения)

Уполномоченный представитель избирательного объединения:

_______________________________________________ (фамилия, имя, отчество, подпись и дата ее внесения)

Специальный избирательный счет N __________

Примечание. В случае наличия у кандидата, данные которого указываются в подписном листе, неснятой и непогашенной судимости в подписном листе после отчества кандидата указываются сведения о судимости кандидата. Если кандидат, сведения о котором содержатся в подписном листе, в заявлении о согласии баллотироваться в соответствии с частью 9 статьи 30 Закона Оренбургской области "О выборах депутатов Законодательного Собрания Оренбургской области" указал свою принадлежность к политической партии либо иному общественному объединению и свой статус в данной политической партии либо данном общественном объединении, сведения об этом указываются в подписном листе после отчества кандидата или после сведений о судимости кандидата.

<1> Текст подстрочников, а также примечание и сноски в изготовленном подписном листе могут не воспроизводиться.