Приложение N 6. Заявление

Приложение N 6
к административному регламенту
администрации города Орска по
предоставлению муниципальной
услуги "Прием и консультирование
граждан по жилищным вопросам"

Главе города Орска

от гражданина (ки) _________________________

__________________________________

(фамилия, имя, отчество)

проживающего (ей) по адресу: _______________

_________________________________________

паспорт ________________________________

(серия, номер, кем и когда выдан)

__________________________________

Телефон: _________________________________

Заявление

Прошу признать меня и членов моей семьи нуждающимися в жилом помещении с целью участия в программе "Обеспечение жильём молодых семей в Оренбургской области на 2011 - 2015 годы".

Состав семьи _____ человек:

1. Заявитель ________________________________________________________ (фамилия, имя, отчество, дата рождения)

2. Супруг(а) ____________________________________________________________ (фамилия, имя, отчество, дата рождения)

3. _______________________________________________________________________ (фамилия, имя, отчество, дата рождения и степень родства)

4. ______________________________________________________________________ (фамилия, имя, отчество, дата рождения и степень родства)

5. _____________________________________________________________________ (фамилия, имя, отчество, дата рождения и степень родства)

К заявлению прилагаю следующие документы:

1) _______________________________________________________________ (наименование и номер документа, кем и когда выдан)

2) _______________________________________________________________ (наименование и номер документа, кем и когда выдан)

3) _______________________________________________________________ (наименование и номер документа, кем и когда выдан)

4) _______________________________________________________________ (наименование и номер документа, кем и когда выдан)

5) _______________________________________________________________ (наименование и номер документа, кем и когда выдан)

6) _______________________________________________________________ (наименование и номер документа, кем и когда выдан)

7) _______________________________________________________________ (наименование и номер документа, кем и когда выдан)

8) _______________________________________________________________ (наименование и номер документа, кем и когда выдан)

9) _______________________________________________________________ (наименование и номер документа, кем и когда выдан)

10) ______________________________________________________________ (наименование и номер документа, кем и когда выдан)

11) _______________________________________________________________ (наименование и номер документа, кем и когда выдан)

Подписи дееспособных членов семьи:

_________________________________ (ФИО) ____________________________ (подпись)

_________________________________ (ФИО) ____________________________ (подпись)

_________________________________ (ФИО) ____________________________ (подпись)

"_____" ____________________ 20___ г.