Приложение N 2. Заявление о принятии в образовательное учреждение, творческое объединение

Информация об изменениях:

Постановлением администрации города Орска Оренбургской области от 30 марта 2016 г. N 1595-п в настоящее приложение внесены изменения, вступающие в силу после официального опубликования названного постановления

См. текст приложения в предыдущей редакции

Приложение N 2
к административному регламенту
администрации города Орска по
предоставлению муниципальной услуги
"Предоставление дополнительного
образования в муниципальных организациях
дополнительного образования
муниципального образования "Город Орск"

(с изменениями от 22 июля 2014 г., 30 марта 2016 г.)

Форма

Директору _____________________________

(наименование учреждения)

_______________________________________

(ФИО руководителя)

от ____________________________________,

(ФИО заявителя)

проживающего (ей) по адресу: ____________

_______________________________________

телефон ________________________________

адрес электронной почты _________________

Документ,

удостоверяющий личность: _______________

серия и номер документа: ________________

выдан: _________________________________

дата выдачи: ___________________________

Заявление

Прошу принять _________________________________________________

(указывается наименование образовательного учреждения, название творческого объединения)

______________________________________________________________

моего сына (дочь):

фамилия (ребенка) ___________________________________________________

имя, отчество ________________________________________________________

год, месяц и число рождения __________________________________________

домашний адрес _____________________________________________________

В какой общеобразовательной школе обучается __________ класс __________

Сведения о родителях:

Отец: фамилия, имя, отчество __________________________________________

Место работы ________________________________________________________

Занимаемая должность ________________________________________________

Телефон домашний ____________________ служебный ____________________

Мать: фамилия, имя, отчество __________________________________________

Место работы ________________________________________________________

Занимаемая должность ________________________________________________

Телефон домашний ____________________ служебный ____________________

Форма предоставления информационных сведений или мотивированного отказа в оказании услуги

______________________________________________________________

(устно, письменно, по телефону, по электронной почте и др.)

За предоставленную информацию несу ответственность.

Документы согласно установленному перечню прилагаю.

Даю согласие (с даты подписания настоящего заявления, на весь период предоставления муниципальной услуги "Предоставление дополнительного образования детям в муниципальных организациях дополнительного образования муниципального образования "Город Орск" в учреждении дополнительного образования (название учреждения) ______________________________________________________________, расположенном по адресу: ______________________________________________________________, на автоматизированную, а также без использования средств автоматизации обработку моих персональных данных и персональных данных моего ребенка: фамилия, имя, отчество, сведения о регистрации, паспортные данные, контактная информация (номер домашнего телефона), сведения о лицах, зарегистрированных совместно, и сведения, подтверждающие правовые основания их отнесения к членам семьи, сведения о документах, подтверждающих право на меры социальной поддержки, и другие сведения, содержащиеся в настоящем заявлении и документах, прилагаемых к нему в целях предоставления муниципальной услуги.

Даю согласие на обработку моих персональных данных и персональных данных моего ребенка, содержащихся в настоящем заявлении и документах, прилагаемых к нему, в Министерстве образования Оренбургской области, третьим лицам, заключившим договоры о едином информационном пространстве, а именно совершение действий (операций), предусмотренных статьей 3 Федерального закона от 27.07.2006 года N 152-ФЗ "О персональных данных".

Передача моих персональных данных и персональных данных моего ребенка иным лицам (организациям), не заключившим договоры о едином информационном пространстве, или иное их разглашение может осуществляться только с моего письменного согласия.

С уставом учреждения, лицензией на осуществление образовательной деятельности, образовательными программами и другими документами, регламентирующими организацию и осуществление образовательной деятельности, с правами и обязанностями обучающихся ознакомлен(а).

	/		/
(дата подачи заявления)		(подпись)		(ФИО)