Приложение N 1. Заявление

Приложение N 1
к Положению

В Администрацию Переволоцкого муниципального района

от ______________________________________________

_________________________ (фамилия, имя, отчество)

паспорт ________________________________________

________________________________________________

________________________________________________

_____________ (серия, номер, дата выдачи, кем выдан)

проживающий(ая) по адресу: ______________________

______________________________________________,

телефон _______________________________________

Заявление

Прошу установить публичный сервитут на земельный участок (часть земельного участка), отображенный на кадастровой карте (плане) публичного сервитута, с кадастровым номером _________________________________________________________________________ ____, ориентировочной площадью _________________ кв. м, расположенный(ого) по адресу: _________________________________________________________________________ _________________________________________________________________________ ______________________________________________________________ (указывается населенный пункт, улица, N дома или местоположение, ориентир расположения земельного участка, на который устанавливается сервитут) для _________________________________________________________________________ _________________________________________________________________________ _________________________________________________________________________ _________________________________________________________________________ ____ (указывается цель установления публичного сервитута) сроком ____________________________________________________________________ (указывается дата начала и окончания действия сервитута или пишется "постоянный")

Подпись, дата

От юридического лица заявление принимается на фирменном бланке, содержащем объем вышеуказанных сведений.