Приложение N 3. Жалоба на нарушение требований Регламента по предоставлению муниципальной услуги

Приложение N 3
к Административному регламенту
по предоставлению муниципальной
услуги "Предоставление в пользование
населению спортивных сооружений"

______________________________________

______________________________________

(ФИО руководителя ответственного

структурного подразделения)

от ____________________________________

______________________________________

(ФИО заявителя)

Жалоба
на нарушение требований Регламента по предоставлению муниципальной услуги

Я, ______________________________________________________________ (ФИО заявителя), проживающий по адресу _____________________________________________________________, (индекс, город, улица, дом, квартира), подаю жалобу от имени _______________________________________________________________ (своего, или ФИО лица, которого представляет заявитель) на нарушение Регламента по предоставлению муниципальной услуги _______________________________________________________________________ допущенное _________________________________________________________________________ (наименование учреждения, допустившего нарушение Регламента) в части следующих требований:

1._______________________________________________________________ (описание нарушения, в т.ч. участники, место, дата и время фиксации нарушения)

2.________________________________________________________________ (описание нарушения, в т.ч. участники, место, дата и время фиксации нарушения)

3.________________________________________________________________ (описание нарушения, в т.ч. участники, место, дата и время фиксации нарушения)

До момента подачи настоящей жалобы мною (моим доверителем) были использованы следующие способы обжалования вышеуказанных нарушений:

обращение к сотруднику учреждения, оказывающего услугу ______ (да/нет)

обращение к руководителю учреждения, оказывающего услугу ______ (да/нет)

Для подтверждения представленной мной информации у меня имеются следующие материалы:

1. Официальное письмо учреждения, оказывающего услугу, о принятых мерах по факту получения жалобы ______________ (да/нет)

2. Официальное письмо учреждения, оказывающего услугу, об отказе в удовлетворении требований заявителя _________________ (да/нет)

3. Расписка в получении жалобы, подписанная руководителем учреждения, оказывающего услугу ___________________________ (да/нет)

4. ______________________________________________________________________

5. ______________________________________________________________________

6. ______________________________________________________________________

Копии имеющих документов, указанных в п. 1 - 3 прилагаю к жалобе _________ (да/нет)

Достоверность представленных мною сведений подтверждаю.

ФИО __________________________________________________________

паспорт серия _____________ N________________________

выдан ________________________________________________________

дата выдачи _______________________________

подпись _________________________ дата "___" _________________ г.

контактный телефон _______________