Откройте актуальную версию документа прямо сейчас
Если вы являетесь пользователем интернет-версии системы ГАРАНТ, вы можете открыть этот документ прямо сейчас или запросить по Горячей линии в системе.
Приложение N 3
к постановлению Правительства области
от 19 марта 2012 г. N 246-п
Карта
обследования пациента в областном центре профессиональной патологии
Номер карты обследования пациента "____" __________ 20___ года
1. Ф.И.О.
2. Дата рождения.
3. Пол.
4. Адрес проживания.
5. Паспорт серии ________ N _________________
6. Страховой полис серии ________ N _________________, страховая компания.
7. Страховой номер индивидуального лицевого счета (СНИЛС).
8. Место работы, в том числе:
структурное подразделение;
должность.
9. Перечень вредных и (или) опасных производственных факторов.
10. Стаж работы в должности.
11. Диагноз.
12. Сопутствующие заболевания.
13. Наименование медицинской организации, направившей пациента.
14. Отметка о вручении пациенту обязательных сопроводительных документов.
15. Сведения об образовании, повышении квалификации.
16. Сведения об установлении факта наличия либо отсутствия заболеваний, осуществляемых посредством сбора и анализа жалоб пациента, данных его анамнеза и осмотра, проведения лабораторных, инструментальных и иных исследований.
Лечащий врач областного центра профессиональной патологии
________________ (подпись) ______________________________ (инициалы, фамилия)
Если вы являетесь пользователем интернет-версии системы ГАРАНТ, вы можете открыть этот документ прямо сейчас или запросить по Горячей линии в системе.