Приложение N 2. Направление пациента в областной центр профессиональной патологии

Приложение N 2
к постановлению Правительства области
от 19 марта 2012 г. N 246-п

Направление
пациента в областной центр профессиональной патологии
(г. Оренбург, ул. Невельская, 24)

Дата явки на прием "____" ____________ 20___ г.

1. Ф.И.О.

2. Дата рождения.

3. Адрес проживания.

4. Паспорт серии ________ N _________________

5. Страховой полис серии __________ N _____________________,

страховая компания.

6. Страховой номер индивидуального лицевого счета (СНИЛС).

7. Место работы, в том числе:

структурное подразделение;

должность.

8. Перечень вредных и (или) опасных производственных факторов.

9. Стаж работы в должности.

10. Диагноз.

11. Сопутствующие заболевания.

12. Наименование медицинской организации, направившей пациента.

13. Отметка о вручении пациенту обязательных сопроводительных документов.

Лечащий врач

________________ (подпись) ______________________________ (инициалы, фамилия)

Главный врач

________________ (подпись) ______________________________ (инициалы, фамилия)

Оттиск печати медицинской организации