Приложение 2. Статистическая карта выбывшего из стационара (форма N 066/у-12)

Приложение 2
к распоряжению
Министерства здравоохранения
Оренбургской области
14 марта 2012 г. N 628

ГАРАНТ:

См. данную форму в редакторе Microsoft Excel

Форма N 066/у-12
(утв. распоряжением
МЗ Оренбургской области
от 14 марта 2012 г. N 628)

____________________________________________ наименование учреждения адрес (допускается печать в типографии)

Статистическая карта
выбывшего из стационара N ____

Тип стационара: круглосуточный - 1, дневной при больничном учреждении (ДС при БУ) - 2, дневной стационар при амбулаторно-поликлиническом учреждении (ДС при АПУ) - 3, стационар на дому (СнД) - 4

1. Ф.И.О. _______________________

2. Пол М - 1, Ж - 2

3. Дата рождения _______ / __________ / _____________

4. Масса тела при рожд. ____________ г.

5. Документ, удостов. личность:

наим. _______________________ серия __________ N __________

6. СНИЛС ____________________________________

7. Житель: Оренб. обл.: дан. муницип. образ. - 1.1, др. муницип. образ. - 1.2; др. субъекта РФ - 2; иностранного государства - 3 городской - 1; сельский - 2

8. Адрес: места жительства по регистрации ___________________________________

места фактического проживания _____________________________________________

9. Представитель пациента: отсутствует - 0; родитель - 1; усыновитель - 2; опекун ребенка (физ. лицо) - 3; опекун (от соц. учр.) - 4; попечитель - 5

9а. Ф.И.О. _______________________________________ 9б. Пол М - 1, Ж - 2 9в. Дата рождения _______ / __________ / _____________

10. ОМС (пациент/представитель): 10а. Полис ОМС: старый - 1; временное свидетельство - 2; единый - 3 серия ______________ N ________

10б. СМО: наимен. ________________________ адрес ______________________ ОГРН _______________

11. ДМС: серия _________ N _________ СМО: наименование ________________________________ адрес ______________________________________

12. Социальный статус в т.ч. занятость: работающий - 1, в т.ч. работник бюджетной организации - 1.1, в т.ч. работник учр. здравоохр. - 1.1.1, из них работник данного ЛПУ - 1.1.1.1; военнослужащий - 2 (код); член семьи военнослужащего - 3, в т.ч. пострадавшего при исполнен, воинского долга - 3.1; неработающий - 4; пенсионер - 5, учащийся, студент - 6; неорганизованный до 17 лет вкл - 7; посещает ДДУ - 8, прочие - 9; БОМЖ - 10; неизвестный - 11

13. Категория льготности: инвалид ВОВ - 1; участник ВОВ - 2; воин-интернационалист - 3; лицо, подвергшееся радиационному облучению - 4; в т.ч. на Чернобыльской АЭС - 5; инвалид - 6; ребенок-инвалид - 7; инвалид с детства - 8; прочие - 9

14. Место работы/учебы: ____________________________________________

15. Кем направлен 14а. Тип учреждения: С(о)СМП - 1; АПУ: полик-ка - 2.1, ДС при АПУ - 2.2, СнД - 2.3; круглосуточный стац.- 3; ДС при БУ - 4; УБ - 5; ВА - 6; ФАП - 7; без направления - 8 14б. ЛПУ, подразд. __________________________________________________

16. Диагноз направившего учреждения __________________________ код МКБ ______________

17. Поступление в приемное отделение: дата ____ / _______ / ____ время ________ (час, мин)

18. Доставлен в сост. опьянения: алког. - 1; наркотич. - 2

19. Порядок поступления: по экстренным показаниям - 1, плановое - 2

20. Через сколько часов после начала заболевания (травмы): в первые 6 ч. - 1; от 7 до 24 ч. - 2; позднее 24 ч. - 3

21. Поступление и движение пациента по отделениям, выписка:			Поступл./Перевод из др.отд		Выписка/Перевод/Смерть		Код МКБ	Таб. N врача
N	Наименование отделения	Профиль коек**	дата	время	дата	время
1
2
3
4
5
6

21** - Классификатор V002 Приложения А приказа ФФОМС от 7.04.2011 г. N 79 "Об утверждении Общих принципов построения и функционирования информационных систем и порядка информационного взаимодействия в сфере обязательного медицинского страхования".

22. Число койко-дней (дней лечения) ______________________

23. Результат госпитализации: выписан - 1 в т.ч. преждевременно (отказ от д-ки и леч., самовольный уход, наруш. режима) - 1.1; переведен в другой стационар (из кругл, стац. или ДС при БУ дан. ЛПУ в кругл. стац. др. ЛПУ) - 2; умер - 3

24. Клинический исход госпитализации: выздоровление - 1; улучшение - 2, ухудшение - 3, без перемен - 4, в т.ч. здоров - 4.1

25. Направление в стационар другого типа (из числа выписанных): в ДС при БУ - 1, в ДС при АПУ - 2, в СнД - 3, в круглосут. стац. - 4

26. Диагноз стационара клинический заключительный

26а. основной __________________________________________________

код МКБ _________________ категория сложности ___________________

26б. осложнения основного ______________________________ код ___________________

26в. сопутствующие _______________________________________________ коды МКБ ______________________

27. Вид травмы: производственная: в промыш. - 1; в с/х - 2; транспорт. - 3, в т.ч. автодорожная - 3.1; прочие - 4; не связанная с производством: бытовая - 5; уличная - 6; транспорт - 7, в т.ч. автодорожная - 7.1; школьн. - 8; спорт - 9; прочие - 10 код МКБ ___________________________

28. Внешние причины заболев-я (травмы, несчаст. случ.) или смерти ____________________________ код МКБ _______________________________

29. Госпитализирован с данным заболеванием в текущем году в данное ЛПУ: первично - 1; повторно - 2

30. Временная нетрудоспособность (заполняется только при закрытии случая ВН) вид документа: листок нетрудоспособности - 1, справка - 2

код МКБ случая ВН ______________ дата открытия случая ВН (первичного листа ВН) ____ / _____ / ______ дата закрытия случая ВН _____ / _____ / ___

вид ВН: заболевание - 1; уход - 2, в т.ч. работа. учр. здрав. - 2.1; отпуск по беремен, и родам - 3 для ВН по уходу: пол: М - 1, Ж - 2 возраст _______ (лет)

31. Трудоспособность: восстановлена - 1; снижена - 2; временно утрачена - 3; стойко утрачена - 4

32. В случае смерти патологоанатомический диагноз: ________________________________

_________________ код МКБ ________________________ Осн. прич. смерти ____________________ код МКБ ___________________

33. Хирургические операции:			Код операции	новая операция	Экстренность	Категория сложности	Код анестезии	Код п/о осложнения	Использование спец. апп.			табельный N				Вид оплаты
Дата	Час	Наименование операции							Энд.	Лазер.	Криог.
												хирург	ассистенты		анестез.	опер.	анес.
1	2	3	4	5	6	7	8	9	10	11	12	13	14	15	16	17	18

33.6) Экстренность: экстренная - 1, плановая - 2 33.17, 18) Вид оплаты операции и анестезии: бюджет - 1; ОМС - 2; ДМС - 3; платные услуги - 4; другой - 5

34. Сложные манипуляции:

Таб. N врача

Вид опл. *)

35. Обслед. на сифилис _______ / _______ / _________ 36. Обслед. на ВИЧ _______ / _______ / _________ 37. Вид оплаты к/д: бюджет - 1; ОМС - 2; ДМС - 3; платные усл.: - 4; другой - 5 38. Дополнительные расходы (ОМС):

Дата

Наименование манипуляции

Код

Осложнение

Код

______ /

______ /

_______ /

_______ /

______ /

______ /

Код ***

кол-во

Код ***

кол-во

Код ***

кол-во

39. Уровень оплаты в сист. ОМС: __________________________

33*) Вид оплаты: бюджет - 1; ОМС - 2; ДМС - 3; платные услуги - 4; другой - 5

_______ / _______ / ________________ / _______ / _________

Код ***

40. Прочие услуги на платной основе

Дата	Таб. N вр	Таб. N м/с	Наименование услуги	Код усл.	Вид опл.*)	41. Дефекты догоспитального этапа: несвоеврем. госпит - 1; недост. объем клинико-диагностич. иссл-ний - 2; неправильная тактика лечения - 3; несовпадение диагноза - 4; ведение докум. - 5 42. Лечащий врач ___________________________ таб.N _______________ код специальности врача _______________________ 43. УКЛ ____________

*) Вид оплаты: бюджет - 1; ОМС - 2; ДМС - 3; платные услуги - 4; другой - 5

38*** код дополнительных расходов, возмещаемых из средств ОМС в рамках и сверх утвержденных объемов оказания помощи согласно генеральному тарифному соглашению в системе ОМС на текущий год