Приложение N 1. Заявление о предоставлении муниципальной услуги

Информация об изменениях:

Постановлением администрации города Орска Оренбургской области от 13 марта 2017 г. N 1335-п в настоящее приложение внесены изменения, вступающие в силу после официального опубликования названного постановления

См. текст приложения в предыдущей редакции

Приложение N 1
к административному регламенту администрации
города Орска по предоставлению муниципальной
услуги "Предоставление ежемесячной денежной
компенсации за проезд в муниципальном городском
и пригородном пассажирском транспорте
(кроме такси) лицам, награжденным муниципальной
медалью "Материнство"

(с изменениями от 5 мая 2014 г., 13 марта 2017 г.)

Начальнику УСП администрации г. Орска
_________________________________
от ________________________________,
тел. ________________________________

Заявление
о предоставлении муниципальной услуги

Я, ________________________________________ (фамилия, имя, отчество заявителя полностью), зарегистрированная по адресу: ___________________________________________________, прошу назначить и выплачивать мне ежемесячную денежную компенсацию за проезд в муниципальном городском и пригородном пассажирском транспорте (кроме такси) - _________________________________________ (указать вид транспорта: автобус, трамвай) в соответствии с постановлением администрации города Орска Оренбургской области от 04 мая 2011 г. N 3139-п "О порядке предоставления ежемесячной денежной компенсации за проезд в муниципальном городском и пригородном пассажирском транспорте (кроме такси) лицам, награжденным муниципальной наградой "Материнство".

Прошу ежемесячную денежную компенсацию перечислять через:

- почтовое отделение ______________________________________________

- отделение Сбербанка РФ 8290/ ______ на лицевой счет _______________.

Излишне выплаченные по вине заявителя (представление заведомо неверных сведений, сокрытие обстоятельств, влияющих на определение права на получение ежемесячной денежной компенсации и размер выплат и т.д.) суммы ЕДК взыскиваются с заявителя в установленном законом порядке.

Приложение:

1) копия документа, удостоверяющего личность получателя (паспорт);

2) копия удостоверения о награждении медалью "Материнство" установленного образца, дающего право на получение ежемесячной компенсации.

"____" ____________ 20___ г. ______________________ (подпись заявителя)

Заявление принято и зарегистрировано в журнале регистрации от "____" ________ г. под N ___

__________________________________

(ФИО, должность и подпись специалиста УСП администрации г. Орска)