Приложение N 2. Учетная форма N 066/у "Статистическая карта выбывшего из стационара"

ГАРАНТ:

Настоящее приложение вводится в действие с марта 2004 г.

Приложение N 2
к приказу Главного управления здравоохранения
Оренбургской области
от 6 февраля 2004 г. N 63

Учетная форма N 066/у-02
"Статистическая карта выбывшего из стационара"

1. Код пациента:* ________________________		2. Ф.И.О:______________________
. Пол: муж 1; жен - 2		4. Дата рождения _ _ _ _ _ _ _ _
5. Документ, удостов. личность: название, серия, номер ___________________
6. Адрес: регистрация по месту жительства ________________________________
7. Код территории проживания:_ _ _ _		Житель: город - 1; село - 2
8. Страховой полис (серия, номер): _______________________________________ Выдан: кем_______________________________________________________________ Код терр.: _ _ _
9. Вид оплаты: ОМС - 1; Бюджет - 2; Платные услуги - 3; в т.ч. ДМС - 4; Другое - 5.
10. Социальный статус: дошкольник- 1: организован - 2; неорганизован - 3; учащийся - 4; работает - 5; не работает - 6; БОМЖ - 7; пенсионер 8; военнослужащий - 9; Код _ _ _; Член семьи военнослужащего - 10.
11. Категория льготности: инвалид ВОВ - 1; участник ВОВ - 2; воин-интернационалист - 3; лицо, подвергшееся радиационному облучению - 4; в т.ч. в Чернобыле - 5; инв. I гр. - 6; инв. II гр. - 7; инв. III гр. - 8; ребенок-инвалид - 9; инвалид с детства - 10; прочие - 11.
12. Кем направлен ___________	N напр. __________		Дата: _._._ _. _ _ _ _
13. Кем доставлен __________	Код __		Номер наряда ______________
14. Диагноз направившего учреждения _____________________________________
15. Диагноз приемного отделения _________________________________________
16. Доставлен в состоянии опьянения:** Алкогольного - 1; Наркотического - 2.
17. Госпитализирован по поводу данного заболевания в текущем году: первично - 1; повторно - 2; по экстренным показаниям - 3; в плановом порядке - 4.
18. Доставлен в стационар от начала заболевания (получения травмы): в первые 6 часов - 1; в теч. 7-24 часов - 2; позднее 24-х часов - 3
19. Травма: - производственная: промышленная - 1; транспортная - 2, в т.ч. ДТП - 3; с/хоз - 4; прочие - 5; - непроизводственная: бытовая - 6; уличная - 7; транспортная - 8, в т.ч. ДТП - 9; школьная - 10; спортивная - 11; противоправная травма - 12; прочие - 13
20. Дата поступления в приемное отделение: _ _. _ _. _ _ _ _ Время _ _ _ _. _ _ _ _
21. Название отделения ____________	Дата поступления _________		Время _____
Подпись врача приемного отделения _______________________		Код _ _
22. Дата выписки (смерти)._ _._ _._ _ _ _		Время _ _. _ _ _ _
23. Продолжительность госпитализации (койко-дней): _ _ _
24. Исход госпитализации: выписан - 1; в т.ч. в дневной стационар - 2; в круглосуточный стационар - 3; переведен в другой стационар - 4;
24.1. Результат госпитализации: выздоровление - 1; улучшение - 2; без перемен - 3; ухудшение - 4; здоров - 5; умер - 6
25. Листок нетрудоспособности: открыт_ _._ _._ _ _ _ _ закрыт: _ _._ _._ _ _ _ _
25.1. По уходу за больным	Полных лет: _ _		Пол: муж 1 жен 2

* - идентификационный номер пациента или иной, принятый в ЛПУ.

** - определение состояния опьянения осуществляется в соответствии с порядком установленном Минздравом России.

26. Движение пациента по отделениям:

NN	Код отделения	Профиль коек	Код врача	Дата поступления	Дата выписки, перевода***	Код диагноза по МКБ	Код медицинского стандарта*	Код прерванного случая**	Вид оплаты
1	2	3	4	5	6	7	8	9	10
1.
2.
3.
4.
5.
6.

______________________________

* Проставляется в случае утверждения в субъекте Российской Федерации в установленном порядке.

** Заполняется при использовании в системе оплаты

*** При выписке, переводе из отделения реанимации указать время пребывания в часах.

27. Хирургические операции (обозначить: основную операцию, использование спец. аппаратуры):

Дата, Час	Код хирурга	Код отделения	Операция		Осложнение		Анестезия*	Использ. спец. аппаратуры			Вид оплаты
			наименование	код	наименование	код		энд.	лазер	криог.
1	2	3	5	6	7	8	9	10	11	12	13

______________________________

* Анестезия: общая - 1, местная - 2.

28. Обследован:

RW 1

RW 2

29. Диагноз стационара (при выписке):

Клинический заключительный	Основное заболевание	Код МКБ	Осложнение	Код МКБ	Сопутствующие заболевание	Код МКБ
Патологоанатомический

30. В случае смерти указать основную причину ____________________________

______________________________________ код по МКБ_________________________

31. Дефекты догоспитального этапа: несвоевременность госпитализации - 1;

недостаточный объем клинико-диагностического обследования - 2;

неправильная тактика лечения - 3; несовпадение диагноза - 4.

Подпись лечащего врача __________________________________________________

Подпись заведующего отделением __________________________________________