Приложение N 1. Заявление на получение аттестации эксперта, привлекаемого министерством социального развития Оренбургской области к проведению мероприятий по региональному государственному контролю (надзору) в сфере социального обслуживания на территории Оренбургской области в соответствии с Федеральным законом "О защите прав юридических лиц и индивидуальных предпринимателей при осуществлении государственного контроля (надзора) и муниципального контроля"

Приложение N 1
к приказу министерства социального
развития Оренбургской области
от 12 мая 2015 г. N 172

Форма заявления
об аттестации эксперта

Министерство социального

развития Оренбургской области

адрес: г. Оренбург, ул. Терешковой, 33

Заявление
на получение аттестации эксперта, привлекаемого министерством социального развития Оренбургской области к проведению мероприятий по региональному государственному контролю (надзору) в сфере социального обслуживания на территории Оренбургской области в соответствии с Федеральным законом "О защите прав юридических лиц и индивидуальных предпринимателей при осуществлении государственного контроля (надзора) и муниципального контроля"

1. _________________________________________________________________

(фамилия, имя, отчество (последнее - при наличии) заявителя)

2. _________________________________________________________________

(адрес места жительства заявителя)

3. Данные документа, удостоверяющего личность заявителя: _____________

___________________________________________________________________

(наименование документа, серия, номер, кем и когда выдан)

4. _________________________________________________________________

(номер телефона заявителя)

5. Адрес электронной почты заявителя (при наличии) _____________________

6. _________________________________________________________________

(идентификационный номер налогоплательщика заявителя)

7. Заявляемая область экспертизы: ____________________________________

___________________________________________________________________

(указывается область экспертизы в соответствии с перечнем видов экспертиз,

___________________________________________________________________

утвержденных приказом Министерства социального развития Оренбургской области)

8. Вид государственного контроля (надзора): ____________________________

___________________________________________________________________

Я, _________________________________________________________________,

(фамилия, имя, отчество (последнее - при наличии) заявителя)

даю свое согласие на осуществление любых действий в отношении моих персональных данных, указанных в данном заявлении, которые необходимы или желаемы для достижения указанных выше целей, включая (без ограничения) сбор, систематизацию, накопление, хранение, уточнение (обновление, изменение), использование, распространение (в том числе пере