Приложение N 1. Заявление о предоставлении государственной услуги по назначению единовременной компенсации за вред здоровью

Приложение N 1
к административному регламенту

Заведующему филиала государственного казенного

учреждения "Центр социальной поддержки населения"

в _______________________________________ районе

_______________________________________________

(ФИО руководителя)

От ____________________________________________

_______________________________________________

Дата рождения __________________________________

Паспорт серия ________________ N ________________

Выдан _________________________________________

_______________________________________________

Проживающего _________________________________

_______________________________________________

_______________________________________________

Телефон _______________________________________

Заявление
о предоставлении государственной услуги по назначению единовременной компенсации за вред здоровью

Прошу назначить единовременную компенсацию за вред здоровью как участнику ликвидации аварии на ЧАЭС _______ года, инвалиду _____ группы ЧАЭС, Маяк, ветерану из подразделения особого риска литера "а", "б", "в", "г".

Компенсацию прошу перечислять в ОСБ ________________/________________

на расчетный счет ____________________________________________________.

Обязуюсь сообщить о наступлении обстоятельств, влекущих изменение размеров получаемой компенсации или прекращение ее выплаты.

Достоверность представленных мной сведений подтверждаю:

Дата
			(подпись)		(расшифровка подписи)

К заявлению прилагаю следующие документы:

1. __________________________________________________________________

2. __________________________________________________________________

3. __________________________________________________________________

4. __________________________________________________________________

_______________________________________________

Расписка-уведомление заполняется специалистом

Заявление и документы гр. ____________________________________________

Регистрационный номер заявления	Дата представления документов	Подпись специалиста (расшифровка подписи)

Я, ________________________________________________________________,

(фамилия, имя, отчество)

________________ серия ________________ N ________________ выдан ____

(вид документа, удостоверяющего личность)

___________________________________________________________________

___________________________________________________________________,

(когда и кем)

проживающий(ая) по адресу: _________________________________________

___________________________________________________________________,

настоящим даю свое согласие на обработку ____________________________

___________________________________________________________________

(наименование и адрес оператора)

моих персональных данных и подтверждаю, что, давая такое согласие, я действую осознанно и в своих интересах.

Согласие дается мною с целью _______________________________________

___________________________________________________________________

(цель обработки персональных данных)

и распространяется на следующую информацию: ________________________

___________________________________________________________________

___________________________________________________________________

___________________________________________________________________.

(перечень персональных данных)

а также даю свою согласие на обработку специальных категорий персональных данных касающихся гражданства, национальной принадлежности, состояния здоровья и на обработку биометрических персональных данных (фотографию).

Настоящее согласие предоставляется на осуществление любых действий в отношении моих персональных данных, которые необходимы или желаемы для достижения указанных выше целей, включая (без ограничения) сбор, систематизацию, накопление, хранение, уточнение (обновление, изменение), использование, распространение (в том числе передача), обезличивание, блокирование, уничтожение, трансграничную передачу персональных данных, а также осуществление любых иных действий с моими персональными данными в соответствии с федеральным законодательством как с использованием средств автоматизации, так и без такового.

Настоящее согласие вступает в силу со дня подписания и действует до достижения указанной цели обработки и последующего срока хранения документов, установленного законодательством Российской Федерации.

Я оставляю за собой право отозвать свое согласие посредством составления соответствующего письменного документа.

В случае получения моего письменного заявления об отзыве настоящего согласия на обработку персональных данных ___________________________________________________________________ обязано прекратить их обработку в течение периода времени, необходимого для завершения предоставления государственной услуги.

Контактный(ые) телефон(ы) ________________ и почтовый адрес ___________

___________________________________________________________________

Подпись субъекта персональных данных

"___" _______________ 20___ г.

__________________ (подпись заявителя)