Приложение N 5. Образец заявления об отказе от получения реабилитационных услуг

Информация об изменениях:

Постановлением Правительства Оренбургской области от 2 декабря 2013 г. N 1105-п настоящее приложение дополнено приложением N 5, вступающим в силу после официального опубликования названного постановления и распространяющимся на правоотношения, возникшие с 1 ноября 2013 г.

Приложение N 5
к положению о предоставлении
инвалидам и детям-инвалидам
реабилитационных услуг
в государственных учреждениях
социального обслуживания Оренбургской области

ГАРАНТ:

По-видимому, в тексте предыдущего абзаца допущена опечатка. Имеется в виду приложение N 5 к Положению о предоставлении реабилитационных услуг инвалидам и детям-инвалидам в государственных учреждениях социального обслуживания Оренбургской области

Образец
заявления инвалида об отказе от получения реабилитационных услуг
в государственном учреждении социального обслуживания
Оренбургской области

Руководителю комплексного центра
социального обслуживания населения
_____________ района (города)

_______________________________

(инициалы, фамилия)

от инвалида ____________ группы

_______________________________

(фамилия, имя, отчество)

______________________________

(адрес регистрации и проживания)

_______________________________

(контактный номер телефона)

Заявление

Я отказываюсь от получения реабилитационных услуг в государственном учреждении социального обслуживания Оренбургской области по причине

__________________________________________________________________

(указать причину отказа)

__________________________________________________________________

"_____"________20___ г.

________________ (подпись)

Расписка-уведомление заполняется специалистом КЦСОН

Заявление и документы гр. __________________________________________

(инициалы, фамилия)

Регистрационный номер заявления	Дата представления документов	Подпись специалиста (расшифровка подписи)

Образец
заявления представителя инвалида I группы или ребенка-инвалида об отказе от получения реабилитационных услуг в государственном учреждении
социального обслуживания Оренбургской области

Руководителю комплексного центра
социального обслуживания населения

______________ района (города)

_______________________________

(инициалы, фамилия)

от ____________________________

(фамилия, имя, отчество, представителя
инвалида I группы или ребенка-инвалида)

_______________________________

(адрес регистрации и проживания)

_______________________________

_______________________________

(контактный номер телефона)

Заявление

Я отказываюсь от получения реабилитационных услуг инвалидом I группы, ребенком-инвалидом

__________________________________________________________________

(фамилия, имя, отчество инвалида I группы, ребенка-инвалида)

в государственном учреждении социального обслуживания Оренбургской области по причине

__________________________________________________________________.

"_____"________20___ г.

________________ (подпись)

Расписка-уведомление заполняется специалистом КЦСОН

Заявление и документы гр. __________________________________________

(инициалы, фамилия)

Регистрационный номер заявления	Дата представления документов	Подпись специалиста (расшифровка подписи)