Приложение N 4. Решение о предоставлении государственной услуги

Информация об изменениях:

Постановлением Правительства Оренбургской области от 2 декабря 2013 г. N 1105-п настоящее приложение изложено в новой редакции, вступающей в силу после официального опубликования названного постановления и распространяющейся на правоотношения, возникшие с 1 ноября 2013 г.

См. текст приложения в предыдущей редакции

Приложение N 4
к положению о предоставлении
инвалидам и детям-инвалидам
реабилитационных услуг
в государственных учреждениях
социального обслуживания Оренбургской области

(с изменениями от 2 декабря 2013 г.)

ГАРАНТ:

По-видимому, в тексте предыдущего абзаца допущена опечатка. Имеется в виду приложение N 4 к Положению о предоставлении реабилитационных услуг инвалидам и детям-инвалидам в государственных учреждениях социального обслуживания Оренбургской области

____________________________

(фамилия, имя, отчество заявителя)

____________________________

(адрес проживания заявителя)

____________________________

____________________________

Решение
о предоставлении государственной услуги

На основании Вашего заявления от ______________________ N ___________

принято решение о направлении Вас (о постановке Вас в очередь) на прохождение курса реабилитации

в __________________________________________________________________

(наименование учреждения)

Дата заезда ________________________________________________________

С собой иметь:

1) выписку из медицинской карты амбулаторного, стационарного больного (по форме N 027/у), заполненную не ранее, чем за 10-дней до поступления в реабилитационный центр (с обязательным перечнем диагностических исследований: общий анализ крови, общий анализ мочи, сахар крови, реакция микропреципитации - РМП, ЭКГ, флюорография, осмотр врача дерматолога, гинеколога (женщинам), при наличии результаты дополнительных обследований и заключений узких специалистов по сопутствующему диагнозу);

2) паспорт (свидетельство о рождении);

3) страховой полис;

4) индивидуальную программу реабилитации инвалида (ребенка-инвалида);

5) справку учреждения медико-социальной экспертизы об инвалидности;

6) спортивный костюм, сменную обувь (для занятий спортом и лечебной физкультурой);

7) резиновую шапочку, купальник (плавки) и резиновые тапочки - для посещения бассейна;

8) туалетные принадлежности;

9) медикаменты, необходимые по основному заболеванию.

Для детей-инвалидов дополнительно иметь:

справку об отсутствии контактов с инфекционными больными (справка об эпидемиологическом окружении);

копию прививочного сертификата.

Руководитель КЦСОН
	(подпись)		(инициалы, фамилия)
			"___" _________ 20___ г.
Исполнитель _________________ Номер телефона ______________