Приложение N 1. Образец заявления на получение реабилитационных услуг

Информация об изменениях:

Постановлением Правительства Оренбургской области от 2 декабря 2013 г. N 1105-п настоящее приложение изложено в новой редакции, вступающей в силу после официального опубликования названного постановления и распространяющейся на правоотношения, возникшие с 1 ноября 2013 г.

См. текст приложения в предыдущей редакции

Приложение N 1
к положению о предоставлении
инвалидам и детям-инвалидам
реабилитационных услуг
в государственных учреждениях
социального обслуживания Оренбургской области

(с изменениями от 2 декабря 2013 г.)

ГАРАНТ:

По-видимому, в тексте предыдущего абзаца допущена опечатка. Имеется в виду приложение N 1 к Положению о предоставлении реабилитационных услуг инвалидам и детям-инвалидам в государственных учреждениях социального обслуживания Оренбургской области

Образец заявления
инвалида на получение реабилитационных услуг в государственных учреждениях социального обслуживания Оренбургской области

Руководителю комплексного центра
социального обслуживания населения
___________________ района (города)

________________________________

(инициалы, фамилия)

от инвалида _______________ группы

________________________________

(фамилия, имя, отчество)

_________________________________

(адрес регистрации и проживания)

_________________________________

(контактный номер телефона)

Заявление

Прошу направить на получение реабилитационных услуг в государственное учреждение социального обслуживания Оренбургской области

____________________________________________________________________ _________

(наименование учреждения)

К заявлению прилагаю следующие документы:

копия паспорта или иного документа, удостоверяющего личность гражданина Российской Федерации;

копия индивидуальной программы реабилитации инвалида;

выписка из медицинской карты амбулаторного (стационарного) больного (по форме N 027/у);

копия документа, подтверждающего инвалидность;

заключение врачебной комиссии об отсутствии медицинских противопоказаний для получения реабилитационной услуги.

"_____"________20___ г.

________________ (подпись)

Расписка-уведомление заполняется специалистом КЦСОН

Заявление и документы гр. ______________________________________________________

(инициалы, фамилия)

Регистрационный номер заявления	Дата представления документов	Подпись специалиста (расшифровка подписи)

Образец заявления
представителя инвалида I группы или ребенка-инвалида на получение реабилитационных услуг в государственном учреждении социального обслуживания Оренбургской области

Руководителю комплексного центра
социального обслуживания населения

____________________ района (города)

________________________________

(инициалы, фамилия)

от ______________________________

(фамилия, имя, отчество представителя

инвалида I группы или ребенка-инвалида)

_________________________________

(адрес регистрации и проживания)

_________________________________

(номер контактного телефона)

Заявление

Прошу направить инвалида I группы (ребенка-инвалида) _____________________________

(фамилия, имя, отчество)

на получение реабилитационных услуг

в государственное учреждение социального обслуживания Оренбургской области

____________________________________________________________________ __________

(наименование учреждения)

с сопровождающим лицом _____________________________________________________.

(степень родства, фамилия, имя, отчество)

К заявлению прилагаю следующие документы:

копия паспорта (свидетельства о рождении) или иного документа, удостоверяющего личность гражданина Российской Федерации;

копия индивидуальной программы реабилитации ребенка-инвалида;

выписка из медицинской карты амбулаторного (стационарного) больного (по форме N 027/у);

копия документа, подтверждающего инвалидность;

заключение врачебной комиссии об отсутствии медицинских противопоказаний для получения реабилитационных услуг.

"_____"________20___ г.

________________ (подпись)

Расписка-уведомление заполняется специалистом КЦСОН

Заявление и документы гр. ______________________________________________________

(инициалы, фамилия)

Регистрационный номер заявления	Дата представления документов	Подпись специалиста (расшифровка подписи)