Приложение N 10. Заявление на выдачу дубликата разрешения на выброс вредных (загрязняющих) веществ в атмосферный воздух

Приложение N 10
к Административному регламенту

Фирменный бланк заявителя (при наличии) от ___________ N _________

Министру природных ресурсов, экологии и имущественных отношений Оренбургской области ФИО

Заявление
на выдачу дубликата разрешения на выброс вредных (загрязняющих) веществ в атмосферный воздух

Наименование Заявителя

____________________________________________________________

Наименование предприятия, отдельной производственной территории

____________________________________________________________

Юридический адрес

____________________________________________________________

Почтовый адрес

____________________________________________________________

Телефон ____________________________________________________

Адрес электронной почты

____________________________________________________________

Государственный регистрационный номер записи регистрации Заявителя, подтверждающий факт внесения сведений о Заявителе в Единый государственный реестр юридических лиц (индивидуальных предпринимателей, идентификационный номер налогоплательщика (ИНН)_________________________

Ф. И. О. руководителя организации _______________________________________

Направляем на рассмотрение материалы для выдачи дубликата разрешения на выброс вредных (загрязняющих) веществ в атмосферный воздух, в связи с ______________________________________________________ (указывается причина выдачи дубликата), следующие материалы:

1._____________________________________________________________

(опись представленных материалов)

2._____________________________________________________________

_____________________ (должность руководителя)

______________________ (подпись руководителя)

_______________________ (расшифровка подписи)

М.П. ________________