Приложение N 2. Заявление о выдаче разрешения на выброс вредных (загрязняющих) веществ в атмосферный воздух

Приложение N 2
к Административному регламенту

Фирменный бланк заявителя (при наличии) от ___________ N _________

Министру природных ресурсов, экологии и имущественных отношений Оренбургской области ФИО

Заявление
о выдаче разрешения на выброс вредных (загрязняющих) веществ в атмосферный воздух

Наименование Заявителя

______________________________________________________________

Наименование предприятия, отдельной производственной территории

_______________________________________________________________

Юридический адрес

_______________________________________________________________

Почтовый адрес

________________________________________________________________

Телефон ________________________________________________________

Адрес электронной почты

_______________________________________________________________

Государственный регистрационный номер записи регистрации Заявителя, подтверждающий факт внесения сведений о Заявителе в Единый государственный реестр юридических лиц (индивидуальных предпринимателей, идентификационный номер налогоплательщика (ИНН)_________________________

Ф. И. О. руководителя организации ______________________________________

Направляем в Ваш адрес на рассмотрение материалы для выдачи разрешения на выброс вредных (загрязняющих) веществ в атмосферный воздух

1. ___________________________________________________________________

2. ___________________________________________________________________

Сведения о местонахождении отдельной(ых) производственной(ых) площадки(ок): (перечень отдельных производственных площадок, по которым испрашивается разрешение на выброс вредных (загрязняющих) веществ в атмосферный воздух).

_____________________ (должность руководителя)

______________________ (подпись руководителя)

_______________________ (расшифровка подписи)

М.П. ________________