Приложение N 1. Заявление о выплате ежегодной материальной помощи

Информация об изменениях:

Постановлением администрации города Орска Оренбургской области от 13 марта 2017 г. N 1329-п в настоящее приложение внесены изменения, вступающие в силу после официального опубликования названного постановления

См. текст приложения в предыдущей редакции

Приложение N 1
к административному регламенту
администрации города Орска
по предоставлению муниципальной услуги
"Предоставление социальных гарантий
лицам, удостоенным звания
"Почетный гражданин города Орска"

(с изменениями от 21 мая 2014 г.,
11 февраля 2016 г., 13 марта 2017 г.)

Начальнику УСП

администрации г. Орска

__________________________

от ________________________

___________________________,

проживающего(ей) по адресу:

___________________________

___________________________,

тел. ________________________

Заявление

Прошу выплатить мне ежегодную материальную помощь, как "Почетному гражданину города Орска" за _______ год и перечислить в Сбербанк 8290/________ на лицевой счет по вкладу N__________________________.

Обязуюсь сообщить в 5-дневный срок в УСП администрации г. Орска о всех изменениях (места жительства, N счета)

С условиями оплаты ознакомлен и согласен __________________

Дата ознакомления _________________.

Заявление зарегистрировано "___"_________________20 ___ г. N _______

Приложение:

1) копия документа, удостоверяющего личность получателя (паспорт);

2) копия удостоверения "Почетный гражданин города Орска";

3) _________________________________________________;

4) _________________________________________________.

Дата _____________

Подпись ________________

_________________________________________________________

(ФИО, должность и подпись специалиста УСП администрации г. Орска)