Приложение N 4. Заявление о лицевом счете для перечисления выплат

Информация об изменениях:

Постановлением администрации города Орска Оренбургской области от 13 марта 2017 г. N 1329-п в настоящее приложение внесены изменения, вступающие в силу после официального опубликования названного постановления

См. текст приложения в предыдущей редакции

Приложение N 4
к административному регламенту
администрации города Орска
по предоставлению муниципальной услуги
"Предоставление социальных гарантий
лицам, удостоенным звания
"Почетный гражданин города Орска"

(с изменениями от 21 мая 2014 г.,
11 февраля 2016 г., 13 марта 2017 г.)

Начальнику УСП

администрации г. Орска

__________________________

от ________________________

___________________________,

проживающего(ей) по адресу:

___________________________

___________________________,

тел. ________________________

Заявление

Прошу перечислять в Сбербанк 8290/___________ на лицевой счет по вкладу N _____________________________________________________ меры социальной поддержки по оплате жилья и коммунальных услуг в денежном выражении как "Почетному гражданину города Орска" начиная с 01 _____ 20__ г.

Обязуюсь сообщить в 5-дневный срок в УСП администрации г. Орска об изменении места жительства, N счета.

С условиями оплаты ознакомлен и согласен _______________________.

Заявление зарегистрировано "___"______________20___ г. N _____

Приложение:

1) копия документа, удостоверяющего личность получателя (паспорт);

2) копия удостоверения "Почетный гражданин города Орска";

3) _________________________________________________;

4) _________________________________________________.

Дата _____________

Подпись ________________

_________________________________________________________

(ФИО, должность и подпись специалиста УСП администрации г. Орска)