Приложение N 3. Заявление о возмещении стоимости проезда на санаторно-курортное лечение

Информация об изменениях:

Постановлением администрации города Орска Оренбургской области от 13 марта 2017 г. N 1329-п в настоящее приложение внесены изменения, вступающие в силу после официального опубликования названного постановления

См. текст приложения в предыдущей редакции

Приложение N 3
к административному регламенту
администрации города Орска
по предоставлению муниципальной услуги
"Предоставление социальных гарантий
лицам, удостоенным звания
"Почетный гражданин города Орска"

(с изменениями от 21 мая 2014 г.,
11 февраля 2016 г., 13 марта 2017 г.)

Начальнику УСП

администрации г. Орска

__________________________

от ________________________

___________________________,

проживающего(ей) по адресу:

___________________________

___________________________,

тел. ________________________

Заявление

Прошу возместить стоимость проезда на санаторно-курортное лечение как "Почетному гражданину города Орска" за ___________ год.

Компенсацию перечислить на лицевой счет N___________________________ в Орском отделении Сбербанка РФ 8290/____________.

Заявление зарегистрировано "___"_________________20___ г. N_____

Приложение:

1) копия документа, удостоверяющего личность получателя (паспорт);

2) копия удостоверения "Почетный гражданин города Орска";

3) _________________________________________________;

4) _________________________________________________.

Дата _____________

Подпись ________________

_______________________________________________________

(ФИО, должность и подпись специалиста УСП администрации г. Орска)