Приложение

Приложение
к постановлению Правительства области
от 30 мая 2012 г. N 437-п

Приложение N 5
к положению о порядке
реализации и финансирования
мероприятий областной целевой программы
"Реабилитация инвалидов в Оренбургской
области" на 2011 - 2015 годы

Заявка
на оказание гражданам материальной помощи на возмещение расходов по приобретению протезно-ортопедических изделий
__________________________________________
(наименование города, района)

N п/п	Фамилия, имя, отчество	Год рождения	Льготная категория	Место регистрации	Наименование приобретенного протезно-ортопедического изделия	Сумма затрат

Начальник органа социальной защиты населения

______________ (подпись) _________________________ (инициалы, фамилия)

М.П.